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全民健保是台灣之寶，絕大多數人都希望它能永續經營。所以，全民健保一旦發生財
務危機，甚至連總統都跳出來喊話──陳水扁前總統說：「健保不能倒，健保要更好
」，馬英九總統則表示：「不能讓健保倒，健保也不會倒」。然而，光靠信心喊話絕
對不夠，要全民健保不倒，就必須記住兩大法則，不停的改革。

法則一：

保所有人，不保每一項服務

錢永遠不夠用，是全民健保的終極挑戰。十二年後這個問題會更加棘手，因為臺灣將
邁入超高齡社會，老人人口占百分之二十以上──醫療費用不斷大幅成長，而繳保費
人口卻急遽下降。因此，不能不未雨綢繆，採新全民主義。

根據世界衛生組織的定義，新全民主義就是：保所有人，不保每一項服務
(coverage for all, not coverage of everything)，亦即依然是全民納保，但健保
給付內容卻必須謹慎選擇。

實踐新全民主義，要回答三個問題。

第一，全民健保要花多少錢？這個問題沒有標準答案，但最終考量應該是經濟發展好
壞，因為巧媳婦難為無米之炊。換句話說，就是「收（入）多少，付多少」，而不是
「付多少，收多少（保險費）」。這也意謂，必須特別重視被保險人的經濟能力與意
願。

第一，誰來決定花多少錢？根據二代健保法，全民健康保險會是審議收支連動的法定
組織，唯健保會係二級行政機關的內部單位，其決議仍須經衛生署及行政院的核定，
並送立法院備查。

第三，錢要怎麼花？這不是「保大，不保小」的問題，而是錢有沒有花在刀口上，亦
即能不能挽救生命，有沒有明顯改善病人健康，是納入健保給付的必要條件。本質上
，全民健保應以購買健康為目標，而不是醫療服務本身。

目前一些非屬醫療必要之服務及藥物，已經不列入健保給付範圍，但以後隨著人口老
化及醫療科技發展，全民健保將面臨更多新藥物進場及無效醫療退場的挑戰。例如：
對於全國一萬多名依賴呼吸器維生的植物人，未來健保會是否會調整呼吸器給付條件
？以及如何調整？

法則二：

物物相關，醫療改革永不止息

就生態觀點而言，全民健保是醫療體系的一環，而醫療體系又是大社會環境的一環。
因此，不重視生態法則，全民健保將難永續經營。

物物相關（Everything is connected to everything else），是第一生態法則，說
明萬事萬物之間存在複雜而密切的關係，彼此相互依存又相互制約，改變其中任何事
物，必然對其他事物產生直接或間接的影響，甚至發生蝴蝶效應，牽一髮而動全身。

今天，許多醫界朋友及社會人士，相信台灣醫療體系已瀕臨崩壞，並且抱怨是全民健
保惹的禍。但從物物相關的觀點來看，話只說了一半；這應該是十八年來，全民健保
與醫療體系共舞，彼此相生相剋的結果。

全民健保開辦後，大量資金注入醫療體系，提供醫療院所成長茁壯的養分。湊巧的是
，接著衛生署也開始鬆綁醫療法規，不再嚴格管制醫院的興建與擴張，加上轉診制度
幾乎不存在，大型醫院因此加速成長：從1994年到2000年，短短六年之間，醫學中心
就由十三家增加為二十三家，區域醫院由四十五家增加為六十三家。

隨著大型醫院家數的增加與擴張，醫療體系也出現許多明顯變化，包括小型醫院家數
不斷減少，住院醫師招收困難，以及醫療費用的急遽高漲。接著，全民健保開始發生
財務危機，並且祭出醫療費用控制手段，包括增加部分負擔及實施各種支付制度改革
，甚至提高保險費率。

遺憾的是，到目前為止，全民健保的改革措施大都屬於短期策略，常只憑添醫界與病
人的哀嘆聲。至於長期策略──醫療體系改革，握在衛生署的手裡，但這幾年衛生署
卻把它交給自由市場，而自己陶醉在全民健保的美夢中，睡著了。

醒來吧，天下沒有白吃的午餐！

醒來吧！我們不可能再把醫療財源籌措交回給自由市場，因為當年就是看到自由市場
無法提供我們醫療安全保障，才選擇走上全民健保這條路。

既然不能回頭，就要有永續經營的決心與勇氣，根據新全民主義及物物相關法則，不
停的改革──改革全民健保，改革醫療體系。畢竟，天下沒有白吃的午餐！

（本文作者江東亮，為台大健康政策與管理研究所教授）