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標題: 看出肝不好-2 [打印本頁]

作者: kinds 時間: 2010-2-28 09:38 標題: 看出肝不好-2

一）黃疸

有黃疸不一定是肝病肝病不一定有黃疸　溶血性黃疸　先天性黃疸　橘黃皮症

談到肝病的症狀時，大家第一件想到的一定是「黃疸」，就是臉色或皮膚變黃。黃疸在人體中，最明顯且最容易注意到的地方，是眼睛的鞏膜，也就是眼珠的白色部分。本來黃疸是因為膽紅素沉積在粘膜或皮膚的現象，而肝細胞就是處理這個每天產生的紅血球的廢棄物的場所。因此，肝臟受損傷時，會有黃疸的現象是很容易了解的。有關膽紅素的處理機轉（代謝），另有詳細說明。（請參照第一章構造與機能中之膽道系統、膽汁、膽紅素項和第四章檢查之膽紅素項）。

肝病不一定有黃疸

在急性 A 型病毒性肝炎，八到十個病人中，也只有一個病人會有黃疸。也就是說百分之八十到九十的病人並沒有黃疸。至於 B 型肝炎，在台灣的四十歲以上的人，有百分之九十以上的人都已感染過 B 型肝炎，但是這些人中，沒有幾個人有過黃疸的經驗。譬如在大家周圍的大人，幾乎都已感染過 B 型肝炎，但他們之間，差不多沒有人有過黃疸的經驗。

因此不能單單以有沒有黃疸，做為有沒有肝臟病的依據標準。慢性肝炎的病人中，也只有在病情有急性變化或嚴重時，才會有黃疸出現。至於肝硬化或肝癌病人，也只有在病情惡化或到了末期時，才會有黃疸的出現。

阻塞性黃疸

我們已經知道，膽紅素從肝細胞出來後，要經過膽道才能排出到十二指腸。因此，在這經過中的任何一部分或一段路徑，不管是什麼原因有阻塞時，都會有黃疸出現。這一種原因所引起的黃疸統稱為「阻塞性黃疸」。阻塞性黃疸主要是由於膽道的疾病，如膽道結石、膽道感染、膽道腫瘍，或胰臟腫瘍、胰臟炎、膽汁滯留性肝炎等等所引起。（請參照第一章構造與機能中之膽道系統、膽汁、膽紅素項和第四章檢查之膽紅素項）。

溶血性黃疸（黃疸不一定是肝病）

不錯，當有黃疸出現時，絕大部分是有肝臟病，而另外一部份則是因為膽道或胰臟的疾病所引起。但我們必需要記住，還有另外一小部分，約百分之五的病人，黃疸並不是肝臟，膽道或胰臟的疾病，而是由於血液的疾病–「溶血性黃疸（貧血）」所引起的。因此，如在前面已經提到過的，當有黃疸時，一定要記得先排除血液病的可能性。不然把血液病當做肝臟病治療時，其後果則不堪想像。黃疸確是肝臟病最重要的症狀之一，但是並不是說，所有的肝臟病都會有黃疸出現。（請參照第一章構造與機能中之膽道系統、膽汁、膽紅素項和第四章檢查之膽紅素項）。

先天性黃疸

黃疸是因膽紅素沉積在皮膚和粘膜所引起，所以當膽紅素的代謝有先天性的缺陷時，也會有黃疸出現。不過，缺陷嚴重時，因不能維持正常的生理作用，在新生兒或嬰兒時就死亡。所以在成年人中，不會看到這一種病症。另外有幾種情形因不影響正常的生理機能，對於生命無障礙，會活到成人，所以在成人也會碰到。在這一種病例中，各種肝機能檢查都很正常，只在偶然的檢查中，會發現血清膽紅素的上升。膽紅素的上升有時候是間接性的，有時候是直接性的。不過不管是哪一種，對於身體都無害。因此如果在身體檢查時有這一種情形，而其他肝檢查都查不出有肝疾病時，就不必擔心，對你的正常生活是沒有影響的。如「杜賓—詹森症候群」 (Dubin-Johnson syndrome)，「羅達症候群」 (Roter syndrome) ，「吉爾波特症候群」(Gilbert syndrome) 就是屬於這一類的先天性黃疸。（請參照第一章構造與機能中之膽道系統、膽汁、膽紅素項和第四章檢查之膽紅素項）。

橘黃皮症

在前面我們一直在談「黃疸」，就是皮膚或粘膜變黃色的現象，就是由於「膽紅素」的沉積所引起的。但是在診查病人時，偶而會有病人訴說得了肝病而來求診。因為他們發覺，他們的皮膚變黃了。這些病人除了皮膚變黃色外，其他健康情形都很正常，也沒有急性肝炎的症狀。血清中的膽紅素及所有肝機能檢查也都正常。於是問他們最近幾個月來，有沒有天天吃橘子、木瓜、金瓜、芒果或胡蘿蔔時，他們的回答都是有。他們的皮膚的黃色，在手掌和腳底最明顯，而眼球的白珠則沒有黃疸，所以跟肝病的黃疸很容易區別。這一種黃疸是由這些水果或胡蘿蔔的色素的沉積所引起的，所以對身體除了染黃以外不會有危害。因此也不必吃藥，只要停止吃這些有黃色色素的食物就可以了。但要黃色消失，需要較長的時間，可能要六個月以上的時間。本來他們吃水果的目的，大部分是為了要皮膚白嫩，結果卻變黃了，實在得不償失。

褐色斑（肝斑）

門診病人中，常有女性病人，因為眼睛周圍及眼睛下面的頰部有褐色的斑，以為是有了肝病來求診。因為有些人把這一種褐色斑叫做「肝斑」，所以一般人有肝斑時，都真的以為是有肝病而來求診。其實，這一種褐色斑，跟肝病一點都扯不上關係，所以做有關肝臟機能的檢查，也不會有不正常的現象。因為百分之九十都發生在女生，尤其是生育年齡期的女生，所以應該是跟荷爾蒙的關係較大，但是真正的原因，連皮膚科的專家都不太清楚，不過跟肝臟病是沒有關係的。褐色斑也常發生在孕婦和使用避孕藥的人。尤其晒太陽後顏色會變較深，所以應該避免在陽光下活動太久。

皮膚病　皮膚癢

有皮膚病時，不少人常常有到處求醫、服藥或敷藥都不容易治好的經驗。因此有很多人就懷疑，是否由於肝臟機能不好所引起，而轉來求診，要求檢查肝臟。跟上述的肝斑一樣，皮膚病是與肝臟沒有關係的，不過感染起因的皮膚病時，倒是與糖尿病有關，所以應該查一查是否有糖尿病。皮膚病的原因很多，不但常常不容易找出病因，即使知道病因也不容易治療。有皮膚病的人需要有耐心長期治療才是上策。

有皮膚病時，常常伴有皮膚癢的症狀，尤其過敏性原因引起的蕁麻疹或濕疹時，會癢得不能忍受，因此也會使病人想到是否有肝臟病。但是，這些因皮膚癢來要求檢查肝病的，可以說絕大部分都沒有肝臟病。既然說大部分，那麼，另一小部分呢？是的，他們的皮膚癢，的確是因為肝病所引起的。這些因膽道阻塞原因所引起的阻塞性黃疸疾病時，會有皮膚癢的症狀。不過這些疾病在有皮膚癢的症狀以前，都已經因為有明顯的黃疸而知道有肝病，而都已經在求醫診療了。另外有一種叫做原發性膽汁性肝硬化症的疾病，在沒有黃疸已前就會有皮膚癢的症狀，但這一種病是一種很罕有的疾病。有人報告說，肝臟病時的皮膚發癢是因膽汁酸的滯留所引起的。（請參照第一章構造與機能中之膽道系統、膽汁、膽紅素、膽汁酸項和第四章檢查之膽紅素項）。

（二）疲倦

疲倦不是肝病特有的症狀

除了黃疸以外，肝病的另一主覺上的症狀是「疲倦」。不過疲倦並不是一個很特殊的症狀，任何疾病，過勞，睡眠不足，甚至心理及精神上的不安都會有疲倦的感覺。處在這繁忙、複雜、緊張的現代社會裡，每一個人感受的心裡的壓力是夠重的。這種壓力常常以感覺疲倦的方式反應到身心上。而當有疲倦的感覺時，自然就會想到或懷疑是否感染到肝臟病，而到醫院求診，而經血液檢驗後知道沒有肝臟病時才放心。即使如此，仍有不少人半信半疑，不大相信檢驗的結果。在臨床上，因疲倦來求診的病人中，有百分之九十以上的病患是由於這種心理精神上的不安所引起的疲倦。

但是如果在某一天，沒有甚麼特別的原因，而突然有非常疲倦的感覺的時候，很有可能就是急性肝炎的典型症狀。得了急性肝炎的人，常伴有噁心或偶而有嘔吐，但這並不是說，所有的急性肝炎都有這樣典型的疲倦。每一個急性肝炎病例的疲倦程度是不同的，有些人甚至一點都沒有感覺疲倦，有些人則只是感覺好像得了一場輕微的感冒，而一下子也就過去了，也就在不知不覺中感染了肝炎又好了。

慢性肝炎的病人中，除了病情惡化的病例以外，不會有疲倦的感覺。倒是因為大家都以為肝病會有疲倦的感覺，因而當有疲倦的感覺時（其實不是肝炎所引起），自己懷疑是否染患肝病而求診做血液檢查，而在不少不是肝病的求診人中，發現少數真正染患肝炎的病人。而更有不少慢性肝炎病人是在健康檢查，或為了參加保險做檢查時，偶然被發現的。

（三）上腹部不舒服和疼痛

上腹部的不舒服或疼痛依次以胃　十二指腸　膽道系統　胰臟的疾病的可能性最多　肝疾病的可能性較少

上腹部附近有幾個器官如：胃、十二指腸、胰臟、大腸、肝臟、膽管、膽曩、脾臟等等，因此這些器官有問題時，都會有「上腹部不適或疼痛」的感覺，甚至連在胸腔裡的心臟和肺臟有問題時，也偶而會有同樣的感受。實際上，上腹部有不舒服或疼痛時，由發病的頻度來說，是以胃或十二指腸的疾病為最多，肝臟疾病的可能性則較低，但並不是說絕對不可能，所以還是一定要考慮到。尤其是小孩子，因肝臟左半部所佔的比率比大人為大，因此小孩的急性肝炎常常以上腹部不適或疼痛發病。

因為大家對於肝臟病的認知、關心和了解提高，因此當上腹部有不舒適或疼痛時，都會懷疑是否得了肝病，而到醫院求診並要求檢查。其實，肝本身有疾病而引起上腹部疼痛的機會不高，真的有肝病而有上腹部疼痛時，很可能就是肝癌或肝膿瘍了。

上腹部不適或疼痛時，除了首先要想到，是不是胃或十二指腸的疾病外，一定還要想到，是否有膽管或膽囊的各種疾病。其中，因為膽囊和膽道結石症的頻度在台灣相當地高，且常引發上腹部的疼痛，所以必須放在優先考慮的疾病中。另外雖然頻度不高，但也必須加以注意的是胰臟的疾病。因為胰臟癌常常在發病初期，除了輕度的上腹部不適外，沒有其他症狀，而常被疏忽而失去早期發現的機會。如果病人是常喝酒的人，而突然有上腹部的疼痛時，應該考慮是否為胰臟炎，因為喝酒過多常會引起胰臟炎。此外，在台灣，膽道結石也是引起胰臟炎的原因。

因為十二指腸和膽囊都在肝臟下面，而且鄰接在一起，而這兩個地方的疾病又是腸胃肝膽道系疾病中最常見的疾病，因此有上腹部不適或疼痛時，應該做鑒別診斷。但臨床上，只靠臨床症狀和醫師的視診或觸診，常常沒有辦法分別這兩種疾病。還好，現在腸胃內視鏡檢查和腹部超音波檢查已很普遍化，因此可以使用這兩種檢查法來做鑒別診斷。

（四）腹水和下肢浮腫

人瘦了但肚子像青蛙一樣鼓起來　嚴重的肝硬化症

當一向過正常生活，而一點都沒有感覺身體不舒服的人，或已知道有慢性肝炎一段時間的病人，覺得腹圍慢慢像青蛙肚鼓大起來而臉部卻瘦下去，而有時候更有下肢浮腫時，很可能是腹腔裡面有積水就是有「腹水」。也就是很可能有肝硬化症，或更進一步已經變為肝癌了。

腹水是因為肝臟硬化時，以至門靜脈回流到肝臟的血流被阻擋，而成為所謂的「門脈高血壓」，而使血液中的水份和白蛋白滲透到腹腔所引起。腹水常常是在肝臟病較嚴重時出現。因此有腹圍增加的症狀時，應該馬上求診以証明是否有肝臟病。腹水除了肝臟病以外，在有心臟病或腎臟病時也會有。腹腔中的器官的癌症轉移到腹腔時，也會有癌性腹水出現。如果腹水是起因於肝癌或其它癌症的腹腔轉移時，腹水的顏色則常因出血而成血紅色。（請參照門脈高血壓項）

（五）肝腫

在台灣　肝臟有腫大時　應先確定是否為嗜酒者　如果不是則很可能是肝癌

成人的肝臟是躲在右邊的肋骨下的，因此平常自己和醫師都摸不到。但嬰兒和年幼的小孩，因左邊的肝臟所佔的比率大，所以在上腹部胸骨下端常可以摸得到肝臟。因此小孩有急性肝炎時，因為肝臟的腫大會有上腹部疼痛的症狀。成人有急性肝炎時，肝臟也會有輕度的腫大，但因為還沒有變硬，又有腹壁肌肉和皮下脂肪在上面覆蓋的關係，而不容易摸得到。

當有因病毒起因的活動性慢性肝炎時，肝臟會腫大及增加硬度，因此在右邊肋骨緣下可以觸摸得到，腫大一到二公分左右的肝臟，但很少會超過二．五公分以上。但在長期大量飲酒者，因長期大量飲酒而有酒精性肝病時，肝臟則常常腫大到三公分以上。

因病毒所引起的慢性肝炎，繼續進行到開始有硬化現象時，原來因慢性肝炎腫大的肝臟反而慢慢縮小。隨著肝硬化的嚴重度，會縮小到比正常時的肝臟小得很多。另一方面，因酒精引起肝硬化症時，肝臟的大小雖然也會縮小，但不會縮小到觸摸不到的程度。由於台灣一個是病毒性慢性肝炎染患率很高的地區，因此在台灣，一個病人的肝臟腫大到三公分以上時，如果病人不是一個酒鬼的話，應該馬上要想到是否是肝癌，尤其病人原來就是一個肝硬化的病人時，可能性就更大了。

（六）蜘蛛狀血管痣　紅斑掌　腹壁皮下靜脈鼓脹

前胸部　有像蜘蛛狀紅色血管痣　大男人有像女性的乳房　手掌呈紅色　或腹壁上有一條條青筋鼓脹時　應該想到慢性肝疾病

「蜘蛛狀血管痣」是在前胸部，或上臂外側部所看到的小紅斑點。這是由於血管的擴張所引起，而不是出血斑，因此不會過了幾天就變色或褪色（皮下出血時，紅斑的顏色在幾天之間，會從紅色變為紫色，黃綠色，黃色最後褪色至消失）。因為是微血管瘤，所以用玻璃片壓下，或用兩隻手指在紅斑點兩側壓下而往外拉時，就會消失掉。但是把玻璃片或手指放開時，馬上就會再出現。這一種症狀是因為當肝硬化時，肝功能受到障礙，不能把女性荷爾蒙破壞掉，因此過多的女性荷爾蒙的作用，使微小血管末端擴張所引起的現象。因此，這一種現象也常常發生在懷孕婦女身上，且有時候一直不會消失。

「男性女乳症」。自思春期開始，女性的乳房會慢慢鼓起來變為女性特有的乳房，但是男性的乳房則是維持原有的扁平狀而不會有變化，這是一個常識。當一個大男人有乳房像女性一樣鼓起來的症狀時就是「男性女乳症」。當內科醫師看到有這一種症狀時，大都馬上會想到是否有肝硬化症。因為有一部份的肝硬化症的病人會有這一種症狀，其原因與引起上述的蜘蛛狀紅痣原因一樣，是因為肝功能有了障礙時，肝臟不能破壞多餘的女性荷爾蒙所引起的後果。但是男性女乳症除了男性的肝硬化症病人以外，還有一些病症或正常的人也可以有這一種病徵。當在思春期時一部份男性也會有輕度的乳房的鼓腫，但這一種鼓腫在半年至一、二年內會自然消失掉。在年紀較大的男性當體重增加時也常會有這一現象，尤其在使用女性荷爾蒙治療攝護腺癌治療時那就必然的現象了。除了上述的幾種情形以外，有這一種病徵時應該考慮到睪丸的腫瘤以及各種比較少見的內分泌性疾病，但也有些病例是查不出原因的特發性的。不管如何有「男性女乳症」時應該找醫師做詳細的檢查以查出原因做為治療的參考，如果是特發性的則只有長期做觀察追縱。不過男性女乳症必須跟乳房的腫瘤和因肥胖所引起的鼓腫加以分別。

「腹壁皮下靜脈鼓脹」，是在肝硬化病人的腹壁上所看到的，一條條青筋，就是擴張的靜脈血管。因為肝硬化，使流向肝臟的腹壁的皮下靜脈，沒有辦法順利通過肝臟，因而阻塞回流所致。

前面所講的三種症狀，都是典型的肝硬化症所看到的症狀。但近來因醫學的進步，嚴重的肝硬化病人漸漸少見，因此這些症狀也越來越少見了。因此一般傳說，說是肝臟病沒有藥可治療，不是沒有道理和根據嗎？（請參照下一項）

（七）門脈高血壓症的症狀

腹水下肢浮腫　食道靜脈瘤　吐血和下血　側枝循環　脾臟腫大門靜脈高血壓

肝臟的血流循環系是雙重的，就是說除了每一器官都有的，供給器官組織細胞維持生命所需的營養和氧氣的「系統性循環系」（大循環）外，另外還有一個，彙集從腸管回流，而含有大量由腸管吸收過來的營養的血管系統，叫做「門靜脈」。這個門靜脈一定要通過肝臟，而把吸收過來的營養在肝臟處理，利用於身體各部所需。

當然我們可以想像得到，當有肝硬化症時，這門靜脈血流就因不容易通過肝臟，而形成高血壓，這個情況叫做「門靜脈高血壓症」。我們也可以想像得到門靜脈有高血壓時，血流被阻塞，因此就產生幾樣情形，如食道靜脈靜脈瘤（因為食道的靜脈血流也是要經過門靜脈回到肝臟），腹水或下肢的水腫，和上面所提到的腹壁皮下靜脈的鼓脹，都是門靜脈的壓力增高所引起的。因總不能門靜脈的血流完全阻塞不通，非找出出路不可，因而原來通到大循環的羊腸小徑就慢慢大起來，小徑變成正式支道，叫做「側枝循環」，前面所提的腹壁皮下靜脈鼓脹，食道靜脈瘤就是這樣形成的側支循環。

脾臟腫大

門靜脈高血壓症時，除了這些症狀以外，還會有脾臟腫大以及因脾臟腫大所引起的脾臟的機能亢進，以致於引起紅血球、血小板和白血球的減少的症狀（因為脾臟有破壞和稽留這些血球的作用）。

門脈高血壓症的症狀常不明顯，因此常不容易做診斷，這個時候，我們可以做「上胃腸道內視鏡」檢查，看是否有食道靜脈瘤。現在上胃腸道內視鏡檢查已經是很普遍的檢查法之一，所以要診斷門脈高血壓症並不是很困難了。

食道靜脈瘤破裂

當食道靜脈瘤因食物通過時受傷，或過度漲大時，會因破裂而引起大量出血。這些血液從嘴裡大量嘔吐出來時，我們看到的是顏色鮮紅的血液。當血液沒有吐出來，而經過胃、小腸、大腸從肛門排出的時候，如果腸蠕動太快，出來的血則仍然是鮮紅色，不然則因在腸管的時間較長，已經過消化怍用而變為像柏油一樣的黑色。所以有慢性肝炎和肝硬化的人，應該接受上腸胃道的內視鏡檢查，確定是否有食道靜脈瘤。如果有靜脈瘤時，應注意不要吃太硬的食物，以免傷到靜脈瘤。同時也須時常留意靜脈瘤的破裂，因為靜脈瘤破裂時流出的血液多且不容易止血，常會因流血不止而失去寶貴的生命。（請參照前一項）

（八）急性肝炎的症狀

食慾不振　噁心　極度的疲倦　尿的顏色變濃　黃疸　毫無症狀

急性病毒性肝炎的症狀，不分是哪一型都大致相同，只是稍有輕重之別而已。不過我們一定要知道，有不少病例並不會有典型的症狀，而只有短暫的不舒服而已。甚至毫無任何症狀的病例亦不少。

當一個人得了典型的急性肝炎時，會突然感覺身體非常地疲憊，不但不想吃東西，還會噁心，一直想嘔吐。平常喜歡抽煙的癮君子，也會覺得香煙變了味，不想再抽了。有些病例則會有三、四天的發燒。有症狀後幾天，當這些症狀快要消失時，病人會突然發現，眼睛和皮膚開始變黃。這個時候，你就會警覺到，是否得了肝炎。假如你是一個很細心的人，在黃疸還沒有出現以前，你也會發現小便的顏色變深，變為深褐色，像很濃的茶一樣的顏色。還好，因為有黃疸，你知道可能得了肝炎，你就會去找醫師求診。

但是，實際上，有很多急性病毒性肝炎的病例，並不會有黃疸出現。在 A 型肝炎，這種沒有黃疸的病例，要比有黃疸的病例還要多，而且可以多到七到九倍。這些無黃疸的病例，因為症狀太輕微，一下子就過去了，所以很多人都以為，自己不過得了小感冒而已。因為感冒也常會有這些症狀，所以以為過了二、三天就自然會好，也就不介意了。甚至有很多病例，根本就無症狀出現，因此也不覺得自己生病。其實，在這個時候去抽血做肝功能檢查時，就會發現你得了肝炎。這種病例叫做「無黃疸性肝炎」。因此，當身體有任何不舒服的時候，應立刻求醫抽血檢查，看看是否得了肝炎，以免應該休養的時候，因為無知而沒有做適當的休養。

現在由於醫學的進步，我們已經可以，由血液的生化學檢查方法、肝炎標記的測定、腹部超音波檢查及肝臟的電腦斷層攝影，或血管攝影，判斷是否得了急性或慢性肝炎，也可以判斷是否得了肝硬化症或肝腫瘤。因為肝炎是肝炎病毒傷害肝細胞的結果，而當肝細胞受到傷害時，會釋放出存在於肝細胞內之轉氨霉酵素到血流中，因此可以由測定血清中之轉氨霉（GOT，GPT）的上升，就知道是否得了肝炎。而由測定各種肝炎標記，也可以知道得了哪一型的肝炎。

從調查的結果，我們知道，在台灣，成人人口的絕大部分，在小時候都得過了 B 型及 A 型肝炎。但是事實上，大部分的人，從來沒有黃疸的經驗或記憶，這就表示了，大家都在不知不覺中，得過了無黃疸性肝炎又痊癒了。還好，大部分的急性病毒性肝炎病例的黃疸及一切症狀，在一個月之內就會消失，而不正常的肝功能檢查結果，也會在三個月內恢復正常，而完全痊癒。不過卻有很少一部分（0.5–1％）最不幸的病例，在發病後幾天至幾星期內就陷入昏迷不醒之狀態，而很快地走向不歸之路。這種病例叫做「暴發性或猛暴性肝炎」。這種病例是事先無法預料到也無法預防的。常在昏迷症狀要出現以前，並無任何特殊症狀或跡象，因此，醫療人員，常因沒能事先告知病人家屬，讓他們先有心裡準備，以致事後受到家屬的誤會及埋怨。

此外，急性肝炎的病例中，有些病例會變成慢性，有些則不會變成慢性。B，C 及 D 型肝炎屬於前者，A 及 E 型肝炎則屬於後者。在嬰兒時變成帶原者的 B 型肝炎病例，有一部分到青春期時，會開始有急性肝炎症狀的發作。這些病例發怍時的症狀，跟急性肝炎的症狀差不多，所以常被誤認為是急性肝炎，其實是慢性肝炎或慢性帶原者的「急性發作」。這些病例發怍時的症狀，與急性肝炎毫無兩樣而不能加以區別外，其血清 GPT 或 GOT 的檢查結果，也會有與急性肝炎時一樣的高度上升，而不能由上升的程度來加以區別。不過這些慢性肝炎病例，其病情與血清 GOT 和 GPT，會時好時壞，或時低時高，時常起伏不定反復發作，或呈示慢性肝炎的症狀和檢查結果。這個時候，千萬不要只因檢查結果的數字的變動而高興，或氣餒失望，一定要瞭解慢性肝炎的 GPT 或 GOT 一定會有起伏不定的變化，不要急著要數字降低，應聽從專家的意見，有耐性地接受診療及生活指導才是上策。

如在前面已提到，B 型肝炎的帶原者和慢性病例，絕大部分是在出生或三歲以下時所感染的。而成年人感染 B 型肝炎時，很少會有變成慢性肝炎的機會。除了很少數的很不幸的病例，會變成將在下一項要說明的暴發性肝炎而死亡外，都會完全治癒，且產生表面抗體，而永遠不會再感染 B 型肝炎。但我們需要特別注意的是 C 型肝炎。C 型肝炎很少在未成年人感染。但是當成年人感染 C 型肝炎時，與 B 型肝炎完全不一樣，有百分之五十到七十的病例，會變成慢性肝炎。因慢性肝炎有繼續變為肝硬化症，及肝細胞癌的機會，因此成人應該避免感染 C 型肝炎的機會。

如前面所提，大部分的急性肝炎，都會自然治癒。因此我們最常碰到的經過是很平順的。當病人發覺有黃疸來求醫時，大概都已是發病後一個星期左右，這時是黃疸最深的時期，因此平常是住院惑就醫後沒有幾天，黃疸就開始退，然後病情一天天減輕。醫師病人雙方都高興。但有時候，會碰到黃疸一天比一天變深的病例。這時不但病人會不安，連主治的醫師都會覺得困惑。因為這個病人的病情是一種叫做「膽汁滯留性肝炎」的病症。這一種病例的黃疸，會比較深又不容易退，起初的兩、三個星期，黃疸會一天天升高，而常常會拖延一個多月以上。不過最後還是會治癒。只是黃疸會拖久一些，因此讓病人和醫師都不好受。（請參照下一項）

（九）暴發性或猛暴性肝炎（急性肝衰竭）的症狀

在有黃疸或肝炎的症狀後　幾天到十二星期內出現腦神經症狀　及陷入昏迷的病情　死亡率很高

「暴發性（猛暴性）肝炎」又叫做「急性肝衰竭」或「劇烈性肝衰竭」，是一種預後很不好的肝病病症。它的定義，到現在尚未有為大家所接受的公認的標準。但一般臨床上，對於一個從未有肝病症狀（主要指黃疸）或病史的健康的人，突然間發生嚴重的肝病（黃疸）而接著又出現腦神經和精神症狀時，就叫做「暴發性肝炎」。

習慣上，從有黃疸到腦神經症狀出現時的期間，在八個星期以內的叫做「急性肝衰竭」，而在八星期以上的則叫做「亞急性肝衰竭」。但一九八六年，有一位法國的學者提出以二星期為分界線的主張。至一九九四年又有一位英國學者提出以一星期以內，一星期以上至四星期以內，和四星期以上的三分法的主張。不管時間上的分界點在何時，一個事實是時間越短則病症的預後越好，得救的希望越大。而有關發病前從來沒有肝病的症狀這一前提，也有人提出不同的意見。

暴發性肝炎發生的原因很多，但主要病因為各種肝炎病毒（包括 A, B, C 型肝炎病毒）的感染，以及藥物、毒物及代謝性肝炎。這一種病症的預後很不好，以前大部分的病人都不治而死亡。但近二十年來因各種急救醫學的進步，獲救的病人也隨著而增加，但仍是預後極不好的疾病。死亡的機率在急性肝衰竭為百分之六、七十，而亞急性肝衰竭則為百分之八、九十。最後的治療方法是接受肝移植，但也不是一定會得救。同樣是急性肝衰竭，如果黃疸和腦症狀發生的期間在七到十天以內的病人得救的機會較高。雖然死亡率很高，但還可欣慰的是，發生的機率並不高，急性病毒性肝炎發生急性肝衰竭的機率約為百分之一、二而已。

（十）慢性肝炎的症狀

除了在急性發作時常被誤診為急性肝炎外　多無自覺症狀常在健康檢查　捐血檢查　或偶然做檢查的機會時被發現

慢性肝炎的病人，常常是沒有自覺的症狀，因此常在做健康檢查、捐血檢查或因其他疾病而做肝機能檢查時，才在偶然的機會下被發覺。不然的話，就如在急性肝炎的症狀項下所提，當有急性發作時，因有急性肝炎的症狀，而被發覺原來就是慢性肝炎的急性發作。這個時候，就應該仔細地做急性或慢性的鑑別，因為急性肝炎和慢性肝炎在預後和治療上都是完全不同的。

慢性肝炎常會有約二公分以下的肝腫，如果再繼續演變而變成肝硬化時，肝臟反而會縮小，而門靜脈高血壓的症狀就會出現。病毒性肝炎中，只有B、 D、和 C 型肝炎才會變為慢性肝炎，而 A 及 E 型則不會，因此檢查肝炎標記，以區別肝炎的屬型是必需的。除了病毒性肝炎外，酒精性肝炎，藥物性肝炎也會變成慢性。

在這裡，我需要再提醒各位讀者一下，B 型肝炎的帶原者和慢性病例，絕大部分是在出生或三歲以下時所感染的。這些病例，多以健康帶原者而沒有肝炎的症狀的情形下，維持到青年期時，然後突然以急性發怍的症狀發病。而當成年人感染 B 型肝炎時，變成慢性肝炎的機會很少。除了很少數的很不幸的病例，會變成在上一項所說明的暴發性肝炎而死亡外，都會完全治癒且產生表面抗體，而永遠不會再感染 B 型肝炎。但是我們需要特別注意 C 型肝炎病例。 C 型肝炎可以說幾乎不會感染未成年者，但是當成年人感染 C 型肝炎時，與 B 型肝炎完全不一樣，有百分之五十到七十的病例，會變成慢性肝炎。因慢性肝炎有繼續演變成肝硬化症及肝細胞癌的機會，因此成人應儘量避免感染 C 型肝炎。（請參照急性肝炎，門靜脈高血壓症和肝硬化的症狀項）

（十一）肝硬化症的症狀

當肝機能尚能維持正常的怍業時　因無自覺症狀而不被發現　但到無法維持正常作業時　就會有門靜脈高血壓症　和肝昏迷的症狀出現　代償期　失代償期

即使慢性肝炎的病情已進行到肝硬化的時期，如果肝臟的機能尚能維持正常的作業需要時，因為沒有症狀，病人不會有自覺上的感受。甚至，如果不是在偶然的機會而知道自己患有肝硬化症時，根本就不會知道自己患有肝硬化症，這個時期，叫做「代償期」。當肝硬化進行到門靜脈的流通受阻，引起門靜脈高血壓症時，會有在上面門脈高血壓症項下所提到的各種症狀如：食道靜脈瘤、腹水、下肢浮腫、腹壁皮下靜脈膨脹及脾臟腫大和血球減少等症狀出現。當肝機能的損傷，已嚴重到不能維持每天的正常作業需要時，除了有上面所講的症狀外，也會有黃疸出現，這個時期叫做「失代償期」。因為有症狀出現，病人也就會自動求醫治療了。

肝硬化症的病人中，約有百分之三十的病例會有下肢肌肉抽筋的發作，原因尚不清楚，不過，抽筋並不是肝硬化症的特有症狀，其他疾病如缺鈣時也會發生。

有肝硬化症時，生化學檢驗上會有血清白蛋白的下降，而血清丙型球蛋白則會有輕到中度的上升。血清 GOT、GPT 會有輕到中度的上升，且 GOT 常高於 GPT ，但有時候會留在正常的範圍內。在做一般檢查時，即使沒有肝硬化的症狀，如有這種檢驗結果時，應該懷疑是否有肝硬化症。這時，如再進一步做腹部超音波掃描檢查時，則更可以證明是否有肝硬化症。（也請參照第二章和本章第六、七、十項，治療請參照第十章，特殊肝硬化症請參照第九章，檢驗請參照第四章）

（十二）肝癌的症狀

初期無症狀　而在偶然的機會被發現　末期會有右上腹部疼痛和肝硬化症失償期的症狀出現　有時候會有發燒

初期的肝癌多無症狀，因此不容易被發覺。近來因健康檢查和腹部超音波檢查的普遍化，在偶然的機會被發現的機率也增加了。末期的肝癌會有右上腹部疼痛，但在這個時期大部分的病人都已有肝硬化症失代償期的各種症狀出現，所以很多病人都是在接受肝硬化症檢查、治療或追蹤時被發現。有時候，也會以發燒為初期症狀，但並不常見。

台灣的肝癌，百分之八十五到九十是發生在肝硬化症的基礎病變上，而且這些肝硬化症又有百分之八十五是與感染 B 型肝炎有關，另有百分之五到十則是與感染 C 型肝炎有關。因此，當有因 B 型或 C 型肝炎病毒感染引起的肝硬化症時，應該每六個月做一次定期檢查。這個檢查應包括血清 GOT 、 GPT 、 γ- GT 、 Al-P 、白蛋白、丙型球蛋白、α–胎兒蛋白及腹部超音波掃描等檢查。

此外，因這些病毒性肝炎起因的肝硬化症，病人的肝臟都會縮小，所以當肝硬化症病人的肝臟漸漸變大時，應該想到是否有肝癌發生。不過，如果病人是一位長期嗜酒者時，肝臟本來就會腫大，因此應該審慎加以區別。（請參照肝腫的症狀項）

（十三）脂肪肝的症狀

無症狀　常在做腹部超音波檢查時發現

自從腹部超音波檢查普及化，而因病人在檢查中又不會有任何痛苦，有很多人很樂意或主動地接受這一種檢查。結果有不少受檢查的人，被告知有脂肪肝。因病人自覺上一點都不會有感覺，所以如果沒有做超音波檢查時都不會知道自己有脂肪肝。

在生化學檢查上，脂肪肝病人的血清 GOT 和 GPT 會輕度上升，且 GPT 高於 GOT ，因此常被誤認為有肝炎或肝炎還沒有痊癒。其實這是因脂肪肝所致，因此，血清 GOT 和 GPT 有上升的情形時，應先做各種肝炎標記的檢查，以排除病毒感染起因的肝炎的可能性，如果仍找不出原因時，應做超音波檢查，看看是否有脂肪肝。

在台灣脂肪肝多由於肥胖和喝酒的原因所引起，而有糖尿病及原因不明的肝炎時也會引起脂肪肝。除了這些疾病以外，飢餓、中毒、內分泌疾病等也會有脂肪肝的出現，但這些情形較不常見。（請參照第八章脂肪肝）

（十四）肝昏迷的症狀

昏迷前期　昏迷　振翼顫動　肝味　會有不正常的神經和精神症狀出現　最後陷入昏迷的狀態

肝昏迷是因為肝臟細胞的機能嚴重受損，及（或）因門靜脈高血症，以致門靜脈血不能經過肝臟而經由側枝循環，直接進入大循環，因而無法在肝細胞處理，從腸管來的有毒物質或氨時，所引起的昏迷狀態。這時，中樞神經系統因機能受損，引起各種神經症狀出現，最後會失去知覺、意識，而變成昏迷不醒。肝硬化症病人在失代償期的末期時，或暴發性肝衰竭時，會有肝昏迷的現象。因肝機能嚴重受損，故常伴有嚴重的黃疸。

在進入完全昏迷以前，常先有一段時間的精神異狀，如煩燥、無關心、出神、反應緩慢等等各種現象出現，如果此時令病人伸直雙臂且把五指分開時，會看到病人的手指上下跳動叫做「振翼顫動」，像鳥振翼而飛狀，此時期也叫做「昏迷前期」。當在昏迷前期或昏迷期時如果靠近病人常可聞到一種酸酸甜甜的味道，叫做「肝味」。

失代償期的肝硬化症病人，常在食道靜脈瘤破裂而有大量出血時，或因使用利尿劑以致利尿過劇、抽腹水過多或用安眠藥過多等原因，都會引起肝昏迷。在生化學檢查上，會有血清氨的上升。肝病病人陷入昏迷狀態時，應使用抗生素清除腸內細菌，以避免繼續產生有毒物質和氨。如伴有腸管出血時，亦需儘速將腸內血液清掉，以免產生更多的氨。在肝昏迷或肝昏迷前期時，飲食上需避免攝取蛋白類食品。

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