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診斷錯誤，看錯病患及患部、溝通與判斷的醫療疏失。


　　Oct. 18, 2010 – 雖然最近有一些預防措施，依舊會發生嚴重醫療疏失，如在錯誤病患或患部進行手術。
　　
　　一篇新研究指出，在科羅拉多州為期五年半的期間，25個在錯誤病患進行手術的案例、以及107個在錯誤患部進行手術的案例，導致至少一人死亡與一些嚴重併發症。
　　
　　在2004年，管理醫事人員的聯合委員會(Joint Commission)對所有醫院和門診機構導入一個進行手術的通用協定，這個協定的目的在於降低醫療疏失，共有三部份：術前驗證、手術部位標記、要開始手術前先「暫停」。在這個暫停期間，手術團隊須進行確認：病患對、手術類型對以及手術部位對。
　　
　　科羅拉多大學的Philip F. Stahel醫師等研究者在外科學誌(Archives of Surgery)中寫道，目前的研究結果強調，在現行的通用協定之下，手術部位錯誤和病患錯誤的顧慮依舊持續發生，造成病患傷害，甚至致命。令人震驚的是，非手術方面之訓練造成的病患傷害和手術部位錯誤相當。
　　
　　【需要更好的計畫與預防】
　　在該研究中，研究者檢視了蒐集自保險公司的資料，提供的保險自2002年1月1日至2008年6月1日涵蓋科羅拉多州的6,000名醫師。
　　
　　在研究期間，有25個病患錯誤案例和107個部位錯誤案例。有20%病患錯誤案例、35.5%部位錯誤案例發生明顯傷害，有一人因手術部位錯誤而死亡。
　　
　　研究者發現，病患錯誤這類醫療疏失的其他因素包括診斷錯誤(56%)和溝通疏失(100%)；判斷錯誤導致85%的部位錯誤疏失，「術前未暫停」佔這些錯誤之原因的72%。
　　
　　研究者表示，非手術方面的專長，如一般或家庭實務、內科、急診醫學、小兒科等，和外科醫師一樣備受責難，造成的併發症和部位錯誤的疏失相當。
　　
　　研究者寫道，不適當的手術計畫和未遵守「術前暫停」的觀念，是這些不良結果的主要因素。根據這些發現，應確實遵守通用協定，且要擴及到非手術方面的訓練，以對這些可預防的意外達到「零容忍政策(zero-tolerance philosophy)(指對輕微過失都不予放過的嚴厲執法政策) 」 。


出處: WebMD Health News
作者: Jennifer Warner
審閱: Laura Martin