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一位士官之死不只掀起軍中人事大地震，也讓外界開始探討到底是哪個環節出錯，台大創傷醫學部主任柯文哲，今天再度出面揪出軍中三大關鍵問題，他說第一線的戒護士沒有醫療專業背景，才會在洪仲丘已經意識不清、胡言亂語時，還以為他故意搗蛋加重操練，喪失救命先機，此外，禁閉室的環境太差，以及軍方沒有建立一套後送醫院的標準，通常是等醫官「救不了」才會轉送醫院，都是讓洪仲丘走上死亡之路的重要關鍵。

急救權威柯文哲洋洋灑灑寫滿一整張紙，直指軍方三大問題才會讓洪仲丘因此喪命，以洪仲丘當時送到天成醫院的病歷報告，體溫飆到44度、心跳高達160下、昏迷指數只剩下4，呈現瀕死重度昏迷狀態，柯文哲推測可能延誤就醫至少一兩天，但第一線負責操練的戒護士為什麼沒人發現。台大創傷醫學部主任柯文哲：「問題是他們不是醫療人員，所以會把那個語無倫次當做是在搗蛋，事實上那是熱衰竭，開始鈉離子降低+引起神經病變的時候，會先經過意識不清、意識混亂、語無倫次的階段。

洪仲丘在生命最後幾天睡過的禁閉室長度不過175公分，讓高大的他甚至得彎著腳睡，而且沒窗戶沒通風，柯文哲說，室內的高溫對一個過度操練的人來說，簡直是酷刑。台大創傷醫學部主任柯文哲：「白天把他操到一蹋糊塗，晚上把他丟到那個地方，而且好像沒辦法躺平，因為它長度不夠所以連睡覺都有問題，又很悶熱，連續兩三天下來就越來越爛。」

而就在洪仲丘倒地不起的最後關鍵，體溫飆高、意識昏迷還不斷抽搐，讓曾經也在陸軍269旅擔任醫官的柯文哲更感慨，因為想救為時已晚。柯文哲說軍中的後送制度不完備，通常得等到醫官醫不了才會轉到醫院急救，要是不進行全面檢討建立一套後送的標準制度，難保下一個洪仲丘不會再度出現。