TIMOTHY

台大醫院北護分院小兒部主治醫師 湯國廷

新生兒期   生理性需求
新生兒不會說話，唯一向外界溝通的語言就是「哭」，當新生兒哭時，父母先要確定究竟是不是因為生理上的需求而哭，還是因為病理原因造成的不舒服而哭。  

生理上的需求包括：
1. 肚子餓了：此現象會在出生後8～12天、3～4週、3個月大時特別明顯。
2. 尿布濕了：哺育母奶的新生兒，在前一個月尿片一天換個8～12次是很稀鬆平常的事。
3. 缺乏安全感：胎兒在媽媽子宮內是一個很舒服的環境，出生後對外界的環境難免會產生不適應。最新的研究發現，若此時對於嬰兒啼哭採取不理不睬，反而會適得其反，嬰兒會哭得更大聲，而且在出生2～5週內啼哭的次數增加50%，且在嬰兒12週大以後依然比較愛哭。
  
病理性原因
若排除生理上的需求後，就必須考慮是否為病理的原因，如「壞死性腸炎、「自發性胃穿孔」、「先天性巨結腸症」、「胎便性腸阻塞」、「腸道狹窄或閉鎖」、「腹膜炎」、產傷造成腹部器官破裂了。一般而言，造成新生兒期的腹痛的病理原因若不及時處理，可能就會造成生命的危險，除了哭鬧不安之外，小朋友可能還會有厭食、活動力降低、嘔吐或腹脹等症狀。如果真的有這些症狀發生時，父母應立即帶新生兒去給醫師診治。


嬰幼兒期（＜2歲）  

嬰兒腸絞痛
「嬰兒腸絞痛」常發生在出生後1～2個月大的嬰兒，發作的時間有兩個高峰，約是傍晚4點～8點，以及半夜12點前後。發作時寶寶會哭得很大聲，肚子脹脹鼓鼓的，躁動到幾乎無法安撫住，而這些表現可能會持續數小時之久。還好這個症狀多半在嬰兒3、4個月大後就會逐漸緩解，但仍然有30%的嬰兒會持續到4、5個月大，而1%會持續到7、8個月大。

「嬰兒腸絞痛」發生的原因目前還不知道，可能是多重因素造成：包括腸胃過敏、乳糖不耐症、腹脹、吞嚥過多的空氣、神經系統發育未成熟，以及家中氣氛不和睦等。  
而這種現象，在排除其他造成哭鬧的原因（肚子餓、尿布溼、或其他病理原因）後，並不需要特別的治療。少數哭鬧嚴重的寶寶，可考慮：  
*在肚臍周圍塗抹薄荷油、或用溫熱毛巾熱敷；給予抗組織胺或鎮靜劑等藥物來舒緩。
*也可嘗試使用低過敏奶粉或酸化奶來降低腹脹的情形，但可能只有少數有效。最重要的還是父母應發揮最大的愛心與耐心度過此一「難關」。  

劇痛的腸套疊
顧名思義，「腸套疊」是指腸子的前段套入後段的腸腔內，才產生腸黏膜腫脹及腸道阻塞。常見的情形為迴腸套入大腸。腸套疊多發生在3個月至6歲的幼童，80%的病例發生在2歲以內，大多數為不明原因，有些則是懷疑與上呼吸道感染和病毒性胃腸炎有關，在較大年齡發生腸套疊時，要小心有無解剖學上的異常。  

當腸子套入時，孩子就會感到劇烈的疼痛（小寶寶此時表現哭鬧不安）；但如果腸子滑出時，他們又會忽然不痛了，隨著病情的進展，腸黏膜逐漸腫脹，腸子越套越緊，越不容易滑出，病人陣痛的次數越來越密集（類似生產時的陣痛），如果這時候不想辦法將套入的腸子「拉出」，則腫脹的黏膜會造成腸道缺血甚至壞死，到了後期，病人會解出果醬顏色的大便。  

超音波為診斷腸套疊最有用的檢查。若證實是腸套疊，而且是迴腸套大腸時，可採取「鋇劑」、「空氣」或「生理食鹽水」灌除套疊的部分，若無法完全解套，則開刀將套疊的的腸子拉開或將以壞死的腸子切除。若是小腸套小腸，則考慮直接開刀。  

大約有10%的病童在灌通之後還會再發生套疊的機會，所以灌通後如果再發生腹痛的情形，就必須注意有無再套疊的情形發生。


箝閉性疝氣  
嬰幼兒期的「疝氣」可分為兩種，一種是「臍疝氣」，另一種是「腹股溝疝氣」。當發生腹腔內的腸管進入此一通道而無法被推回時，稱為「箝閉性疝氣」。當發生箝閉性疝氣時，就會產生腸子阻塞的症狀（腹痛、哭鬧不安、嘔吐、偶爾出現腹脹）。

「腹股溝疝氣」發生的原因是出生後腹部與陰囊之間的通道未自行關閉，當腹部用力時，腹腔內的腸子就會經由這個通道而滑入鼠蹊部或陰囊，此時外觀上就可看到鼓出軟軟的一團。  

但如果腸子卡住，無法退回腹腔，時間太久會因缺血而造成腸子壞死，甚至有生命危險。這種腹股溝疝氣不會自己恢復，必須要動手術才能根治，手術年齡沒有限制。發現腹股溝疝氣時，最好及早手術，因為任何時候都有可能會發生箝閉性疝氣。  

「臍疝氣」發生的原因是因為肚臍附近的腹部韌帶還沒有癒合，使得腸內的小腸或網膜突出於臍帶內。其實臍疝氣在出生時不明顯，等到1個月大時，在寶寶哭聲越來越宏亮或用力時才逐漸明顯。不像腹股溝疝氣，臍疝氣較不具危險性且不容易發生箝閉，不哭不用力的時候，腸子很容易地會回到腹腔內。父母用手指可以摸出腹壁缺損的大小，若缺損直徑小於0.5公分，則大部分會於2歲以前自行癒合；若介於0.5至1.5公分，則大多於4歲以前自行癒合。如果在2歲時，缺損還超過1.5公分或發生箝閉性疝氣的症狀時，則必須考慮開刀進行修補。  


兒童（2-13歲）  

急性胃腸炎
這種症狀引起的腹痛，通常事前已經有發燒、嘔吐、腹瀉或上呼吸道症狀，有些情況則是腹痛與這些症狀同時發生。腹痛發生的位置可能涵蓋整個腹部，但確實疼痛的位置則較模糊，輕壓寶寶的肚子時，並不會引起局部的壓痛或反彈痛。父母可以觀察到小朋友會有陣發性的腹絞痛，煩躁不安、臉色蒼白，甚至會冒汗，而且進食後，腹痛的情形更明顯。  

寶寶在急性胃腸炎時期，若沒有明顯噁心、嘔吐、腹脹情形，可給予清淡食物（如稀飯、乾飯、白土司、饅頭），但應該要避免奶製品、油膩飲食（這類食物會引起胃脹或噁心感）2～3天。

急性闌尾炎（盲腸炎）
與病毒性胃腸炎不同的地方，在於「病毒性胃腸炎」通常是先吐再痛，而「急性闌尾炎」則是先痛再吐。急性闌尾炎引起的肚子痛剛開始可能是上腹痛或侷限在肚臍周圍，隨著病程的進展，疼痛位置逐漸轉移至右下腹部，如果不即時開刀，大部分於腹痛開始後1天半至2天的時間內會造成闌尾穿孔形成腹膜炎或形成腹部膿瘍，而且幾乎在腹痛3天內，超過90%以上的闌尾炎如果不切除，最後都會穿孔。

在闌尾破掉的同時，原來正常或微高的體溫就會上升到39℃以上，這點也與病毒性胃腸炎一開始就產生高燒的狀況不同。  
急性闌尾炎引起的腹痛是一直持續的，雖然典型的腹痛位置順序就像以上所說的，但有時候還是會因為闌尾的位置不同而有所改變，如果闌尾走向朝左下腹部時，就會呈現膀胱上位置的壓痛，而且通常會因為刺激大腸而造成腹瀉。

其他非腸胃疾病引起的腹痛
如肺炎、心肌炎、泌尿系統感染、糖尿病酮酸中毒等。在這些疾病當中，腹痛可能只是其中的一種症狀，但往往家長可能只將注意力集中在腹部的問題上而忽略了其他症狀。   

「小兒腹痛，父母頭痛」，引起小朋友腹痛的原因很多，加上小孩本身對疾病本身表達能力較不完全，因此父母持續的觀察與注意孩子的表情，可以提供醫師很好的診斷線索。  

小兒腹痛最重要的是判別有無腹部急症（如急性闌尾炎，腹膜炎），發生腹部急症時，小孩通常會臉色發白，甚至冒汗，不願意大人摸他的肚子，疼痛一直持續且加劇。除了腹痛之外，可能還伴隨著嘔吐或其他症狀。這時候最好先禁食，盡快帶到醫院診斷和治療。  

若是反覆發作之腹痛，或悶悶的痛，痛了一會兒之後，小朋友又可以繼續玩樂，則比較可能是功能性的腹痛或腸胃蠕動障礙，父母無須太過緊張，但父母最好還是帶小朋友來醫院給醫師診治，以排除掉腹部器官病變或腹部腫瘤等問題。


資料來源：新手父母出版／全方位小兒腸胃手冊