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肝癌防治
　
胃腸肝膽科主治醫師　蘇維文醫師　

每年台灣有五千人以上死於肝癌

肝癌」為我國的國病，盛行率在全世界是數一數二，遠從 國父 孫中山先生、近如立委高金素梅小姐都是肝癌的患者。所以肝癌可以說是一個很普遍的疾病。

民國八十九年在台灣因肝癌去世的有6001人，意即每十萬人口即有27.05人因肝癌死亡，只略低於肺癌。如果男女分開統計，則男性有4565人死於肝癌佔所有癌症死因第一位，女性則有1436人佔所有癌症死因第二位。因慢性肝病及肝硬化去世的則有5174人(十大死因第六位)，總括而言，每年全國民眾因肝病去逝的有一萬人以上，遠比美國911事件中受害人數為多，可說是相當驚人。所以在我們周遭的親朋好友中，罹患肝病的情形可以說是相當普遍。而這些死於肝癌、肝硬化的民眾年齡大約都在40～50歲以上，屬於家庭成員中的重要份子，也是社會重要的成員；對於國家社會而言影響非常大。因此如何早期發現肝癌、如何提高存活率、如何去拯救肝癌患者，是一個極為重要的課題。

肝癌早期沒有症狀，到晚期才有症狀

以前我們都認為肝癌是一種極惡性的疾病，大概在症狀出現以後到去世大約只有半年之久，這是因為過去肝癌患者常常是症狀出現了--例如肚子痛、茶色尿、食慾不好、眼睛黃、體重減輕、肚子摸到腫塊或發燒，才來找醫師。這些症狀往往是末期才有的症狀，治療效果當然不好。因為肝癌早期是不會有症狀的，在早期醫學不發達的年代，當然容易延遲診治。但現在由於醫學進步，肝癌已可早期發現了，我們利用超音波掃描及驗血檢查血中的胎兒蛋白，可以在肝癌很小的時候，就可檢驗出來。如能早期發現、早期治療，治癒效果是很好的。根據統計，三公分以下的肝癌，手術切除後十年的存活率約百分之四十，而如果二公分以下的肝癌，十年的存活率可以達百分之八十，但是如果等到症狀出現才就醫治療，平均只能存活三到六個月。所以我們今天的目的是宣導肝癌的早期發現與防治，希望提高民眾的警覺，讓家庭破裂的悲劇不要再發生。

那些人容易得肝癌？

B型肝炎、C型肝炎是罹患肝癌的主因：

在台灣肝癌人數之所以那麼多的原因，主要是B型肝炎病毒的猖獗。台灣B型肝炎的帶原率是全世界數一數二的，每五個人就有一個帶原者，台灣保守估計約有三百萬帶原人口。民國七十三年政府開始對新生兒接種B型肝炎疫苗，現在十七歲以下的小孩帶原率已大為降低。但是，二十歲以上的民眾，在B型肝炎感染之後有一部份人會慢慢變成慢性肝炎、肝硬化最後變成肝癌，也有少部份人不經由肝硬化的步驟，直接由肝炎變成肝癌。一般而言，B型肝炎帶原者得到肝癌的機會是沒有帶原的100倍。其次是C型肝炎，C型肝炎感染比例一百人之中就有二人，少數地區甚至更高，有所謂『C型肝炎村』之情形。因此台灣至少有四十萬的C型肝炎患者。這些C型肝炎患者，約30%在15~20年後會發生肝硬化，一旦肝硬化後每年約2 %~ 5 %可能進展至肝癌。

其他高危險群：

各種原因引起之肝硬化：肝硬化的病人每年約有百分之五會發生肝癌。

其次是有肝癌家族史的民眾，例如父母親、叔叔、舅舅、兄弟姐妹中有人得到肝癌，這些家族的民眾得到肝癌的機會是其它沒有肝癌家族史的10倍以上。 由於在台灣高危險群的人口太多了，因此我們一直在呼籲民眾要定期追蹤檢查，以期將禍害減到最少。

如何診斷及早期發現肝癌：

血清胎兒蛋白檢查 (AFP)

正常人胎兒蛋白有一個上限，一般來說應在20ng/ml以下。

胎兒蛋白是在胎兒期出現的一種蛋白，但是出生以後會慢慢消失。另外懷孕婦女也可能會升高。胎兒蛋白指數升高並不一定代表長肝癌，也可能是因為慢性肝炎急性發作或是肝硬化的緣故，或是其它少見的腫瘤。但是假如胎兒蛋白數值升的很高，得到肝癌的可能性是相當大的。

晚期的肝癌腫瘤大到十幾公分時，有15%的病人胎兒蛋白可能不會高。所以胎兒蛋白不會高並不代表沒有肝癌。一般而言，85％的大型肝癌胎兒蛋白會升高，但是三公分以下的小型肝癌，大約只有三分之二不到的病人胎兒蛋白會升高。所以，胎兒蛋白正常並不能判斷一定沒有肝癌，光只用胎兒蛋白來診斷肝癌是不夠的。

影像檢查

影像檢查包括超音波掃瞄、電腦斷層、血管攝影、磁共振檢查。對於肝癌的檢查十分具有參考價值，也能彌補血清檢查之不足。

超音波掃瞄

對於肝內的腫瘤，即使小至一公分，只要醫師或技術員有足夠的經驗，都可以偵測出來；所以超音波掃瞄已成為篩檢肝癌的主要工具之一。肝癌高危群的民眾，如果定期追蹤，就能夠早期發現小型肝癌。有時候光靠超音波檢查判定是否為肝癌或其他良性腫瘤有困難，例如小的水泡與小型肝癌有時不太容易區分，或是惡性與良性腫瘤不易區分時，我們通常會請病人隔二個月再來做超音波追蹤，如果是良性腫瘤一般不會有變化，如果是惡性腫瘤則腫瘤會變大。在台灣超音波常見的良性腫瘤是血管瘤，很多中年婦女在外面做超音波檢查發現有腫瘤時都很緊張，都以為是肝癌，事實上大部份都是血管瘤較多。必要時就須要再借助其他的診療工具做進一步區分。

超音波除了可以偵測肝癌的大小、位置之外，肝癌是否有侵入血管或膽管，病人有沒有腹水，都可以看得出來，而對於這些情況的瞭解，在選擇治療方式時具有相當重要的參考價值。

然而超音波掃瞄還是有偵測上的死角，遇到骨頭或空氣阻隔時，便可能有觀察上的困難。

電腦斷層或核磁共振檢查

電腦斷層或核磁共振檢查，對於肝腫瘤的性質可提供進一步的訊息。有時候病人的胎兒蛋白持續升高，但在超音波掃瞄卻找不到可疑的病兆，就需要用電腦斷層或核磁共振檢查來尋找肝癌的可能性，特別是在超音波掃瞄的死角部位。例如有些肝癌是屬於浸潤型，而非明顯的腫塊，在超音波掃瞄上和肝硬化看起來沒什麼明顯的差別，需要仰賴其他影像檢查加以判別。

電腦斷層或磁共振掃瞄也可檢查肝外之淋巴結或腹腔內的大血管有沒有受到侵害，對於肝癌的治療提供進一步之訊息。電腦斷層檢查或核磁共振檢查在早期發現肝癌上的重要性沒有超音波來得重要，因為電腦斷層或核磁共振檢查大多數的情況下它的敏感度沒有超音波來得好，它所花費的時間較長而且檢查費較貴。所以第一線的檢查還是用超音波較好。一般是在超音波懷疑有腫瘤時進一步確診使用

血管攝影

血管攝影通常安排在最後，因為它是具有侵襲性的，病人接受這種檢查時程序比較繁複，也比較痛苦，還需要住院。但是如果遇到以下這些情況，還是需要藉由血管攝影來檢查：

1. 胎兒蛋白持續上升，但在其他檢查都無法發現肝癌。

2. 超音波、電腦斷層和磁共振掃瞄沒有辦法確定肝腫瘤特性。

3. 除了已被發現的肝癌外，確定是否還有其他的肝癌。這是非常重要的，因為腫瘤的數目會影響治療的方式。

病理組織診斷

嚴格說來，血清檢驗和影像檢查都只能算是間接的證據。診斷肝癌最直接的方式應當是病理組織的診斷。

病理組織就是直接採取病人可疑的肝臟組織加以檢驗。取得的方式有兩種：穿刺或開刀。穿刺是在超音波引導下用細針直接刺入病人的肝臟採取組織切片。 一般來說，如果抽血檢查胎兒蛋白異常升高，配合其他檢查也顯示有肝癌，血管攝影也顯示典型的圖像，則可考慮直接加以治療。但是如果連血管攝影都無法確定肝腫瘤的性質時，便必須考慮穿刺切片。但是如果病人有腹水，或凝血功能異常，就不適宜做切片檢查。

預防、追蹤與治療

「預防重於治療」
「肝癌」確實可以經由下面的方法將罹患肝癌的機會降到最低。

避免感染Ｂ、Ｃ型肝炎

如何預防B、C型肝炎？

新生的小孩都應接受B型肝炎疫苗注射。Ｂ肝疫苗對降低癌症罹患率確實相當有效，我國從七十三年開始實施新生兒全面施打Ｂ肝疫苗至今，兒童肝癌的罹患率已經從原來的十萬分之零點七大幅下降到零點三六。成人如果沒有感染過B型肝炎，也就是沒有抗原及抗體存在者，最好也能接受疫苗注射。再者不要隨便打針或輸血，不要與人共用牙刷及刮鬍刀。在以往由於注射針頭重複使用，有不少人因此而感染到B型肝炎。

到目前為止Ｃ型肝炎還沒有疫苗可打，所以要從日常生活中去防範。凡容易跟別人血液，體液接觸的行為都應該盡量避免。例如不要與人共用牙刷或刮鬍刀，避免不必要的輸血、打針、針灸、穿耳洞、刺青，不得已時一定要注意器具的消毒。此外，不嫖妓、不施打毒品也是很重要的。

治療慢性Ｂ、Ｃ型肝炎

已經感染了Ｂ型或Ｃ型肝炎的人，是不是就只能坐困愁城呢？當然不是！近幾年來治療Ｂ型肝炎，Ｃ型肝炎的藥物越來越能有效控制病情。口服抗病毒藥物的治療原理是，採用抗病毒的藥物直接抑制人體中Ｂ型肝炎病毒的複製，慢性Ｂ型肝炎可以使用干擾素注射或者是口服的Lamivudine（譯為「拉美芙錠」，在台灣是以「干安能」的名稱銷售），此外尚有干適能（Adefovir）、貝樂克（Entecavir）、喜必福（Telbivudine）以及惠立妥（Viread）。

慢性Ｃ型肝炎則可以用干擾素加上口服的抗病毒藥物ribavirin加以治療。現在更有長效型干擾素出現，療效更佳。至於要用哪一種藥物、如何搭配、治療多久、副作用如何……等等問題則因人而異，因此，找醫生諮詢是最正確的治療方式。

遠離日常生活中的致癌因子

有許多日常生活中的致癌因子是經過科學實驗證明的，應該儘量避免。例如；發霉的食物中所含的黃麴毒素容易導致肝癌；許多實驗及病例顯示：長期大量飲酒容易導致酒精性肝炎甚至肝硬化，間接提高了罹患肝癌的機會。應該儘量避免。

如何追蹤？

如果是B型肝炎帶原者，至少在四十歲以上，就應定期做超音波檢查及抽血檢查胎兒蛋白。如果帶原者肝功能都正常，一般我們建議一年檢查一次。但如果肝功能不正常，有慢性肝炎或肝硬化，則建議至少半年應做一次檢查。C型肝炎患者的追蹤方式，大致相同。

根據研究發現，一般肝癌由一公分長到三公分，長的最快的是五個月至四點六個月，而超音波顯像可以發現一公分的腫瘤。因此，如果腫瘤發現時是小於一公分以下，經半年追蹤一次，腫瘤都還是在三公分以下，都可以用最好的方式來治療。所以我們建議肝硬化的民眾至少應每半年檢查一次，而肝功能正常的帶原者，至少一年檢查一次。