子宮內膜異位症

所謂「子宮內膜異位症」是指原本應該長在子宮內膜上的內膜細胞不正常地移行到子宮內膜以外的地方生長。多半生長在骨盆腔的組織器官中：卵巢、輸卵管、子宮肌肉層、腹膜、子宮韌帶.

　　發生的位置與病人的症狀有相對的關係. 這些異位的子宮內膜仍然受到卵巢荷爾蒙的作用，隨著月經產生週期性腫脹或出血，這樣地過程反覆地進行下去，就會形成類似結痂的組織，而造成卵巢、輸卵管、子宮，甚至大腸、小腸的沾黏. 這些都會影響卵巢和輸卵管的正常運作，使得成熟卵的排出和搬運受到干擾。

　　一般來說子宮內膜異位症好發在35～45歲，有些女性初經來得早，經量多、週期亦長，如此每個月便有許多的經血流入腹腔內，造成積存現象，日積月累，就會形成子宮內膜異位症。


　　不孕症的病患，有1/2～1/3是因子宮內膜異位造成的，一般而言，子宮內膜異位症的病人有20﹪～50﹪會有不孕的困擾. 子宮內膜異位者即使懷孕，流產的機會率可高達30﹪～40﹪，而一般人的流產率可降到20﹪左右。


子宮內膜異位症常見的症狀有下列幾種：

1. 經痛

2. 週期性下腹病

3. 性交疼痛

4. 月經不規則

5. 不孕症


經痛產生的原因，為異位組織侵犯子宮神經，在月經來潮的時候，因異位組織擴張，壓迫神經形成疼痛，有理論認為異位組織會分泌大量的睪丸酮，促成劇烈的子宮收縮所導致。

‧ 造成子宮內膜異位症的原因不明，但卻有許多假說，其中以子宮內膜組織種植說與腹膜　上皮細胞的化生變形說較為接受。子宮內膜組織種植說以Sampson為代表，他認為子宮內　膜組織的碎片隨經血倒流至腹腔，此子宮內膜組織就有機會在腹腔內種植生長，產生子宮　內膜異位症。有人認為是逆流性月經造成的。值得一提的是停經後或做過輸卵管結紮的婦　女，子宮內膜異位症的發生率就變得很少。正常的腹腔液有抑制子宮內膜異位病灶嚴重化　的作用. 但也有認為與血流或淋巴回流有關，用以解釋為何肺和腦部也會發生子宮內膜異 　位症的原因。



子宮內膜異位症的診斷

　　 月經史與內診或肛診是必須的檢查。輕度的深層的子宮內膜異位病灶更不易發現，只有在經期中才容易被發現。因此在懷疑病患有深層的子宮內膜異位時，最好安排在月經初來的日子做內診，以確認病症的有無及病灶的部位。腹腔鏡檢查或組織切片是確定診斷的必備條件。以超音波與磁振造影術對深層的子宮內膜異位病灶術前的診斷有所幫助。

　　 在每個月的月經徵兆初始時測定周邊血液CA125的值，有助於深層子宮內膜異位症的診斷。



子宮內膜異位症期別的區分


　　 美國生育協會(AFS)以子宮內膜異位病灶的大小、深淺及骨盆腔局部沾連的程度記點，將子宮內膜異位症分為四個期別。

第一期得分1-5為微細度，第二期得分6-15為輕度，第三期得分16-40為中度，第四期得分>40為重度。

　　這種區分子宮內膜嚴重程度的方法目前廣為採用。但AFS對子宮內膜異位症期別的區分仍不盡理想，近年有學者考慮加上其他重要的指標，如：1. 加上第五期，表示兩側輸卵管及卵巢部位都有廣泛而嚴重的粘連。2. 說明有無非典型病灶或深層的子宮內膜異位病灶3. 除了現有的計分外，再加上與病灶組織活性有關的生物標記。

　　腹腔子宮內膜異位的病灶，若以細胞的活性與纖維化的程度區分可分為早期、進展期、與癒合期。早期的病灶，以粉紅囊泡狀病灶為例，60%具活性細胞、32%無活性細胞、 8%未發現確實的子宮內膜異位細胞；進展期的病灶，以藍黑斑塊狀病灶為例，僅17%具活性細胞、33%無活性細胞、50%未發現確實的子宮內膜異位細胞；癒合期的病灶，以棕白斑狀病灶為例，不見活性細胞、37%無活性細胞、63%未發現確實的子宮內膜異位細胞。



子宮內膜異位症的治療

　 　　可使用非固醇類止痛消炎藥。

　 荷爾蒙療法可使用性腺刺激素的拮抗劑 (nafarelin)，降低雌性素的濃度。 但只能使用6個月

　，以免太低的雌性素而產生其他的副作用，如骨質疏鬆症。

　 有時使用避孕藥會改善症狀，但也有人吃了症狀會更加重。

　‧ 如果症狀很嚴重，則可考慮手術治療。 內視鏡手術是兼具診斷和治療的 好方法，透過

　　 內視鏡，我們可以診斷後，使用雷射、電燒等方法治療。

　‧ 嚴重者，甚至就要將子宮或卵巢拿掉。

　‧ 服藥和內視鏡手術都可獲得不錯的效果，但是還是有可能會復發的。

　　　Danazol & GnRH agonist (Zoladex)對緩解子宮內膜異位症的疼痛有不錯的效果。藥物能

　　 使病灶組織的活躍性降低並使之縮小。當病灶小於5-6mm時，腹腔液對此病灶有控制、

　　 調節的作用。因此，如何保持病灶在一定的範圍內，使疼痛得到長期的緩解，是藥物治

　　 療子宮內膜異位症的一個重要觀念。但是，此疼痛症狀於停藥一年以上再復發的機會很

　　 高。

　　　　手術治療在子宮內膜異位症佔重要地位。術前以藥物－Zoladex (3.6 mg/Month) or 　　　　Danazol (400mg/Day) 治療三個月，可使病灶的血流減少有利病灶的切除。不宜動手術者

　　 ，可用藥治療6-12個月，再持續間隔治療。



手術治療

　　 完全而徹底的將所有病灶切除對於子宮內膜異位症的治療非常重要。 將病灶完全而徹底的切除可使復發的機會大大的降低，80%的疼痛患者可達五年以上的緩解，懷孕率達67% 以上。為使病灶能達到完全而徹底的切除，有時必須切去部份腸道、腸壁、或輸尿管。用腹腔鏡二氧化碳雷射刀切除病灶可減少出血，用剪刀切除病灶可運用好的觸診。

　　 手術若安排在經期中，有利深層病灶侵犯範圍的確定，增進治療效果。子宮內膜異位症是一種與免疫學關係密切而又非局部性的免疫疾病，用免疫調節治療法來治療子宮內膜異位與不孕症將是可行

　　適用於剖腹手術的情況有：

　　 當卵巢子宮內膜異位瘤大於5公分以上、內膜異位發生在子宮直腸凹陷或泌尿道、腸胃道之上、異位部位發生嚴重沾粘。此外為重建骨盆腔內器官的功能和正常位置中、重度的內膜異位造成的疼痛或 其它症狀時，若已無生育需求則可考慮行子宮、卵巢切除術


　 其它輔助性手術：

　　腹腔鏡宮薦神經切除術：

　　腹腔鏡薦骨前神經切除術：

　　腹腔鏡子宮懸吊術：