胃腸道出血：暫停輸血改善存活

作者：Yael Waknine
出處：WebMD醫學新聞

　　根據發表於1月3日新英格蘭醫學期刊的研究，暫停輸血直到血紅素值低於7%而非9%，可改善急性上胃腸道(GI)出血患者的整體存活達45%。
　　
　　美國耶魯大學醫學院VA Connecticut Healthcare System的Loren Laine醫師在編輯評論中聲明，這篇研究提供了期待已久的證據，可為上胃腸道出血處置調整現行建議與指引實務。
　　
　　Laine醫師寫道，之前的統合分析大部份包括了寬鬆輸血策略的潛在效益，但只有不到1%包括了急性GI出血的病患。
　　
　　為了檢視縮減使用範圍的可能效益，西班牙巴塞隆納肝臟和消化系統疾病暨生物醫學研究中心、Autonomous大學de Sant Pau醫院胃腸科胃腸道出血小組Candid Villanueva醫師等研究者共納入921名急性GI出血病患，指定他們依據不同輸血策略接受紅血球輸血，分別是嚴格(血色素<7 g/dL)或寬鬆(血色素<9 g/dL)策略；兩組病患在開始時的血色素值相當(分別是9.6 ± 2.2 g/dL和9.4 ± 2.4 g/dL；P = .45)。
　　
　　結果發現，嚴格的輸血方式使45天死亡率整體降低55%(95% vs 91%；95%信心區間[CI]，33% - 92%；P = .02)，主要是無法成功控制的出血導致死亡數減少(分別是3人[0.7%]vs 14人[3.1%]；P = .01)。
　　
　　其他效益包括輸血減少(49% vs 86%；P < .001)，減少後續出血可能性(10% vs 16%；風險比[HR]，0.62；95%信心區間[CI]，0.43 - 0.91；P =.01)，整體副作用較少(40% vs 48%；HR，0.73；95% CI，0.56 - 0.95；P = .02)。
　　
　　次組分析發現，肝硬化病患的死亡率降低43%(HR，0.57；95% CI，0.30 - 1.08；P = .08)，存活率的改善特別可歸因於Child–Pugh類別A或B之疾病(HR，0.30；95% CI，0.11 - 0.85；P = .02)；在更嚴重的類別C疾病則未發現這項效益(HR，1.04；95% CI，0.45 - 2.37；P = .91)。
　　
　　後續出血風險方面也觀察到類似的模式，分別是：一般肝硬化患者(12% vs 22%；HR，0.49；95% CI，0.27 - 0.90；P = .02)，Child–Pugh類別A或B者(11% vs 21%；HR，0.53；95% CI，0.27 - 0.94；P = .04)，類別C疾病者(15% vs 28%；HR，0.58；95% CI，0.15 - 1.95；P = .33)。
　　
　　雖然擔心門脈壓反彈增加、門脈高壓之肝硬化患者的相關出血風險等，嚴格策略組的病患從開始到第2或3天，門脈壓力梯度並無改變，而寬鬆策略組則觀察到顯著增加(20.5 ± 3.1 mm Hg到21.4 ± 4.3 mm Hg；P = .03)。
　　
　　指定到嚴格組的肝硬化病患，整體上比較不需要氣球充填加壓止血或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(分別是2% vs 8% [ P = .03]與4% vs 11% [ P = .04])。
　　
　　靜脈曲張和消化道潰瘍相關出血的病患中，嚴格輸血策略顯示趨向比寬鬆方式更可改善存活率(分別是HR，0.58 [95% CI，0.27 -1.27；P = .18]與HR，0.70 [95% CI，0.26 - 1.25；P = .26])，後續出血可能性也是改善(分別是11% vs 22% [HR，0.50；95% CI，0.23 - 0.99；P = .05]和10% vs 16% [HR，0.63；95% CI，0.37 - 1.07；P = .09])。
　　
　　Laine醫師寫道，之前根據的大多是動物研究結果，嚴格輸血策略通常用在靜脈曲張出血病患，以預防門脈壓的反彈上升，研究作者雖認為是在門脈高壓病患觀察到嚴格輸血策略的主要效果，而非無門脈高壓者，但是並未提供正式的關聯檢測。
　　
　　Laine醫師指出，再者，後續出血和死亡的風險比，在各組整體和肝硬化、食道靜脈曲張、消化性潰瘍等次組皆相似，信心區間幾乎重疊。
　　
　　不過，Laine醫師認為，該研究顯示，在胃腸道出血病患進行嚴格輸血策略所發現的效益超過其他族群所觀察的結果，顯示出血和死亡率是關鍵結果的重要性。
　　
　　Laine醫師結論指出，該研究對指引臨床實務提供了重要證據，建議多數上胃腸道出血病患，不論有無門脈高壓都先暫停輸血，直到他們的血色素值低於7 g/dL。