膽囊疾病和手術(Gallbladder Disease and Surgery)

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1^# 大中小發表於 2014-7-22 00:16 只看該作者

膽囊疾病和手術(Gallbladder Disease and Surgery)

膽囊疾病和手術(Gallbladder Disease and Surgery)
　　
一般外科

膽囊：

膽囊是位於肝臟下方的囊狀的結構（長度7～9公分，容積30～50ml），它負責儲存和膿缩由肝臟製造的膽汁，膽汁經總膽管排放到十二指腸幫助食物（特別是脂肪）的消化。

常見的膽囊疾病：

1.膽囊炎（Cholecystitis）

2.膽結石（Cholelithiasis, gallstones）

膽結石：

依照膽結石的成份可分類為：

1.膽固醇結石（Cholesterol stones）：含有＞70%的膽固醇。

2.色素結石（Pigment stones）：主成分為膽紅素鈣（calcium bilirubinate），含有＜30%的膽固醇。

3.混合結石（Mixed stones）：含30～70%的膽固醇和其他組成：碳酸鈣、膽紅素、磷酸棕櫚酯（palmitate phosphate）、等。

膽結石的好發因子：

1.肥胖

2.女性＞男性

3.低纖維、高膽固醇、高澱粉飲食

4.快速減重

5.膽道感染

6.溶血性貧血

7.褪黑激素（melatonin）缺乏症

8.肝硬化

9.膽囊收縮功能異常

10.藥物：如：停經後荷爾蒙補充、長期使用質子幫浦制酸劑（proton pump inhibitor）、全靜脈營養接受者、Ceftriaxon抗生素。

11.曾接受部分小腸切除或繞道者

常見的症狀：

大部分的人可能有膽結石但沒有症狀。但是如果結石塞住膽汁流通的管道可以引起疼痛和發炎，常須進一步的治療，有些病人須手術切除膽囊。常見的症狀如：

1.右上腹痛

2.用餐後腹痛（尤其油膩的食物）

3.噁心、嘔吐

4.食慾降低

膽結石可能引起許多疾病的問題，如：

1.膽囊炎

2.膽源性胰臟炎（biliary pancreatitis）

3.黃疸

4.膽管炎

5.增加膽囊癌的機會

治療：

1.口服膽酸治療:（如：ursodeoxycholic acid)可以幫助溶解小的膽固醇結石，常需2年的治療，其成功率～40%，但約25%的病人在5年內膽結石又復發。目前僅用於不適合或無意願接受手術者。

2.手術治療：引起症狀的膽結石通常會建議手術切除膽囊，目前最常見的膽囊手術是腹腔鏡膽囊切除術，這項微創手術與傳統開腹手術有以下的優點：

	腹腔鏡膽囊切除術	傳統開腹術
術後傷口疼痛	輕微	劇痛
腹部傷口	1~4個0.5-1.5公分傷口	10-20公分
組織傷害	小	大
住院天數	1-4天	5-8天
回復工作	3-7天	3-6週

腹腔鏡膽囊切除術手術的適應症：

1.有徵候的膽囊結石

2.膽囊失能（biliary dyskinesia）

3.膽囊鈣化—陶瓷化膽囊

4.急性膽囊炎

5.總膽管結石

6.膽源性胰臟炎

7.膽囊息肉

8.早期膽囊癌

腹腔鏡膽囊切除術手術的禁忌症：

1.懷孕晚期

2.嚴重慢性阻塞性肺疾病

3.肝硬化（Child class C)

急性膽囊炎：

90%的病人急性膽囊炎是由膽結石所造成的，而約10%的膽結石病人可能引起急性膽囊炎，

常見的臨床表徵：

1.持續右上腹疼痛（常＞12小時）（± Murphy's sign)

2.發燒

3.白血球上升

4.膽結石病史

5.輕微黃疸

急性膽囊炎的併發症：

1.膽囊或膽囊旁的膿瘍

2.膽囊破裂：膽汁性腹膜炎、瘻管、膽石性腸梗(gallstone ileus)。

3.肝臟膿瘍、膽管炎、胰臟炎。

4.敗血症

治療：

內科保守藥物治療：經抗生素藥物治療、內視鏡引流術、經皮穿肝膽囊引流術（主要針對很嚴重的或不適合手術的病人，如：合併多重嚴重內科疾病者），約80%的病人經適當的治療可改善病情，但疾病的肇因（如：膽結石）仍繼續存在。

手術治療：為急性膽囊炎的主要治療選擇。

a.有20%的病人，如：壞疽性或化膿性膽囊炎、膽囊破裂、腹膜炎、或病況惡化者需要緊急手術。

b.80%的病人可在發作的72小時內，或者待發炎緩解後的6～12個星期接受膽囊切除術手術。一般建議在72小時內進行腹腔鏡手術，可避免因保守治療失效時產生的種種併發症，且與延遲性手術做比較術中轉換成傳統開腹手術的機率，減少住院天數。

腹腔鏡膽囊切除術預測效果及危險性：

目前約有八至九成的膽囊病變可使用腹腔鏡膽囊切除術，在普通膽囊病變，其成功率達95%以上，但有時因沾黏、腫瘤較大、出血或解剖構造不易辨別等有安全上的疑慮時，必須改變手術方式為傳統開腹手術補救之，如：在急性膽囊炎其轉換率可達30%以上。

少數病人可能因疾病本身或手術之併發症，而必須住進加護病房，甚而因手術之併發症而致命。在腹腔鏡手術中可能發生以下之危險及併發症，因而延長住院時間，甚至可能必須進行後續的第二次手術：

1.術後24-36小時暫時性的肩膀酸痛

2.膽道損傷(0.3％)

3.輸血(1.4%)

4.膽汁滲漏(0.2％-1.3%)

5.腹壁或腹腔內膿瘍(0.5%)

6.泌尿道感染(0.4%)

7.腸道損害(0.1%)

8.二氧化碳氣體栓塞(0.01％)

9.呼吸道感染(0.3%)

10.肺部栓塞(0.2%)

11.傷口感染(3%)

12.大血管損害而造成大出血(0.1%)

13.其他併發症(0.1%)

14.延遲性之廔管形成(0.04%)

手術後注意事項：

出院後，傷口請每天換藥、保持清潔乾燥，並按醫囑（約手術後一週），至一般外科門診複診。

如果有發高燒、劇烈腹痛、黃疸、傷口出現紅腫熱痛等情形時，請立即回醫院診治。

若腹部有引流管，請每天記錄引流量和顏色，正常顏色為淡紅或淡黃色且每天量少於50 cc，若有顏色改變或引流量大增時，請立即回醫院診治。

手術後的飲食並沒有特別的禁忌。採普通的飲食即可。不過在手術後初期的一、二個月您可能會無法忍受油脂類的食物(吃了會腹脹、腹瀉等) 所以建議您應該減少吃高油脂、高膽固醇、及易產氣的食物(如：豬油、肥豬肉、內臟類、油炸食物、包心菜、洋蔥、花菜、胡蘿蔔、大豆、黃豆及其他豆類、黃瓜、蕃薯類)。之後，以你身體恢復情形，慢慢恢復一般飲食。

膽道手術後注意事項：

手術後，病患身體上可能會有許多管子(如：鼻胃管、尿管、腹部引流管、膽汁引流管、等)，用來監測或治療。

出院後，傷口請每天換藥、保持清潔乾燥，並按醫囑，至一般外科門診複診。

如有引流管，請每日記錄各引流管的量及顏色、性質，避免拉扯到管子。【正常膽汁引流量小於400-500 cc/天。】

若無其他飲食限制（如：腎臟、心臟相關疾病），膽汁引流液較多時可適度飲用運動飲料以補充體內流失的電解質。

如果有發高燒，傷口出現紅腫熱痛、有滲出液或出血現象，持續嘔吐、腹脹、大量腹瀉、劇烈腹痛、黃疸、引流管阻塞或滑脫、膽汁引流液過多或過少（一天內＞1000 cc 或＜100 cc）、等情形時，請立即回醫院診治。

禁止喝酒，少吃油炸、油煎或油酥的高脂肪食物。

調整日常生活作息規律，睡眠需充足並適當運動，保持心情愉快，避免過度疲勞。

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