健保申報浮濫 年約136億元

健保局今天公布最新統計，在不必要醫療費用中，去年核減約新台幣130億元，其中住院刪16億元、白內障及眼瞼肌切除13億元。

衛生署中央健康保險局醫審及藥材組長沈茂庭表示，民國100年核減140億點(1點值約0.93元、約130億元)、97年至100年平均每年核減醫療費用約147億點(約136億元)，4年累計達587億點(約545億元)。

沈茂庭說，抽樣1月到6月醫療院所申報專業審查案件分析核減醫療費用發現，其中近1/2是藥品費和檢查費；藥品費占最多約23.35%、其次是檢查檢驗約23.34%、基本診療項目(如診察費、藥事服務費、住院病房費等)約14.42%。

他說，以單一項目分析以「一般病床住院護理費、病床費及診察費」、「經皮冠狀動脈擴張術(氣球擴張術)」、「電腦斷層造影」、「尿路結石體外震波碎石術」及「磁振造影」等核減最多。

沈茂庭說，西醫診所以「門診診察費」、「白內障手術」、「鍉上眼瞼肌切除術」、「物理治療(中度)」、「腹部超音波」、「婦科超音波」等核減最多。

沈茂庭說，民眾為了申報自己的醫療保險要求多住院幾天，而造成住院費用浮濫申報約16億元，其次是白內障手術及眼瞼肌切除術約13億元、一般門診診察費11億元及檢驗費用(電腦斷層造影及磁振造影)近10億元。

三軍總醫院眼科部主任呂大文說，執行白內障手術的規定是視力0.4，不過貨車駕駛、飛行員、公車司機、航海員等體檢要求是0.8以上才過關，介於其中的從業員為保住工作，要求眼科醫師開刀，建議應區別職業員。

呂大文說，鍉上眼瞼肌切除術用於眼瞼下垂，但有許原因是為了個人的醫學美容需求，這應要求民眾自費。

沈茂庭說，醫療費用被核減原因，包括病歷記載或檢附的資料不夠完整、不符合支付標準或給付規定的使用適應症或用法、用量、非必要的住院、非必要的檢查檢驗等，全經過專家醫師嚴格審查。