skyblue 2009-12-11 12:07
脾胃病證治心得
脾胃病證治心得
目前市場上現有治療胃病的西藥、中成藥多達幾十種，但用於臨床，有的效佳，有的效差，有的無效，甚
者加重病情，其原因在於不能因證、因人用之，而中醫辨證施治正好彌補這點。筆者臨床治療脾胃病是以中醫
辨證論治為主，結合西醫辨病論治。
一、臨床證治
1.脾胃虛寒型：其證候為胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則減，或泛吐清水或酸水，或納呆少食，或大
便溏薄，或神疲乏力，甚者夜半痛作或手足不溫，舌質淡紅，苔薄白，或舌、腮齒印陽性，脈虛弱或遲緩。治
宜溫中健脾，方以黃芪建中湯加減。寒重加良附丸、吳茱萸等；泛酸加烏賊骨、煆瓦楞子、紅蔻等；痛重加白
芷、蓽撥或細辛等；夜半痛作，加重炒白芍用量，再加防風、生麥芽等，以疏肝柔肝收效甚佳。
該證型除上述加減治療外，還應注意2點：一是酌加少量清熱解毒藥，以達抗菌消炎之目的，如蒲公英、
炒雙花、炒黃連等，經炒者去其寒性，以防傷損脾陽。二是絕大多數的十二指腸潰瘍屬於該證型，應酌加漢三
七、白芨、醋靈脂、蒲黃等活血止血、消腫生肌藥，以促使潰瘍面癒合，並防止出血。
2.肝氣犯胃型：其證侯為胃脘脹悶、攻撐作痛，脘痛連脅，噯氣頻作，每因情志因素痛作或加重，或伴大便不
暢，舌苔薄白或薄黃，脈沈弦或弦滑。治宜疏肝理氣，和胃降逆。方以柴胡疏肝散或逍遙丸或旋複代赭湯加減
。泛酸者加左金丸、煆牡蠣以泄肝止酸；情志抑鬱者加百合烏藥湯、合歡皮、佛手、香櫞、綠萼梅之類；疼痛
者加金鈴子散等。該型治療除疏肝理氣外，還應注意2點：
一是扶脾和胃，即“見肝之病，當先實脾”；
二是養肝柔肝，肝陰得養，肝體得柔，肝陽得平，肝木不克脾土。肝脾得調，肝胃得和，則病癒。
3.肝胃鬱熱型：其證為胃脘灼痛，痛勢急迫，泛酸嘈雜，口苦、口幹或口酸，或煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦或
弦數。治宜疏肝泄熱，和胃止痛。方以化肝煎合清胃散加減。主藥以炒梔子、牡丹皮、川黃連、黃芩、連翹等
清肝泄熱為主，佐以疏肝理氣之品，如青皮、佛手、白芍等。燒心、泛酸嘈雜者加少量吳茱萸與黃連伍用，成
左金丸意，以清肝散鬱，泄肝止酸，或再加煆牡蠣、敗醬萆等制酸藥。該型用藥應注意3點：
一是疏肝理氣之品“忌剛用柔”，防香燥傷陰，多選佛手、篳撥、綠萼梅之類；
二是用苦寒之品不可過量、大劑，以防苦寒敗胃和傷及脾陽；
三是絕大多數的胃潰瘍屬於該種證型，用柴桂湯加減，並加用化瘀止血、消腫生肌藥，以促使潰瘍癒合。
4.寒邪客胃型：其證為胃痛暴作，痛劇，或呈絞痛，惡寒喜暖拒按，或嘔吐，得
溫則減，遇寒則痛重，口和不渴，喜熱飲，苔薄白，脈弦緊。該型患者多由受寒或飲冷食涼過之所致。治宜散
寒溫中，行氣止痛。方以良附丸加吳茱萸、炮乾薑、川椒、畢撥、細辛、廣木香、砂仁等。若兼脾虛中陽不振
者，可用大建中湯為主方，再酌加補骨脂、吳茱萸、肉蔻、烏藥等，溫中補虛，散寒風，行氣止痛；兼嘔吐者
加姜半夏、生薑、公丁香、砂仁等。
5.飲食停滯型：其證為胃脘脹痛、脹滿，噯腐食臭，或噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，吐食或矢氣後減輕，或
大便不爽，舌苔厚膩，脈滑。該型多由飲食過量或兼食中生氣所致。治宜消食導滯。方以保和丸加減。若暴食
不久，撐脹重，伴噁心欲吐者，可因勢利導，先用催吐法，吐後可立即緩解症狀，然後根據病情可再服保和丸
或保和丸加味方；若食後較久，脘腹氣脹甚者，可加枳實、厚朴、木香、檳榔、炒菜菔子、雞內金、砂仁等行
氣消滯；若脘痛、腹脹便秘者，可用小承氣湯加味；食肉過量所致者，重用炒山楂；食麵食過量所致者，重用
炒麥芽；食穀類食物過量者，重用陳曲、穀芽；過食兼生氣者，再加疏肝行氣藥。
6.瘀血停滯型：其證為胃脘痛，痛有定處而拒按，或呈針刺樣痛，或夜間痛重，或食後痛甚，或見吐血便黑，
舌質紫暗或見瘀斑瘀點，脈澀。該型多見於胃、十二指腸潰瘍發作期或胃癌。治宜活血化瘀，行氣止痛。方以
失笑敦合丹參飲加減，可加酒大黃、酒白芍、炙甘草，以逐瘀通腑，緩急和中。若有出血見症，可加漢三七、
白芨、烏賊骨或雲南白藥等。若見嘔血、便血，面色萎黃，四肢不溫，舌淡，脈弱無力者，為脾胃虛寒，脾不
統血，可用黃土湯加減，以溫脾攝血。若出血兼見腎陰虛證侯，為陰虛血熱，可用養胃湯加減，以滋陰涼血止
血。
總之，該型瘀血內阻或兼出血，多為某些胃病的一種病理類型，或中醫原發證型的繼發證。其治療方藥除
活血化瘀(或兼止血)外，還應參照西醫的辨病和中醫的原發證型進行綜合性治療。
7.胃陰虧虛型：其證為胃痛隱隱，口燥咽乾，或大便乾結，或饑而不軟食，舌紅少津，無苔，呈鏡面舌，或似
腎色，脈細數。治宣養陰益胃。方以一貫煎合益胃湯、沙參麥冬湯、芍藥甘草湯加減。若兼胃脘灼痛、嘈雜者
，可配左金丸和生百合、金石斛。該型治療應注意以下幾點：
(1)行氣止痛“忌剛宣柔”，以免香燥傷陰，可選用綠萼梅、香櫞、佛手之類；川楝子一藥，亦應慎用，近有
報導，此藥對胃粘膜有刺激性，易造成胃粘膜損傷，即使應用，以小量為宜。
(2)在滋陰生津的基礎上，要加酸甘化陰藥，如白芍、烏梅配伍甘草等，即能和營緩急止痛又能酸甘化陰。
(3)養胃陰勿忘滋腎陰養肝。胃陰亦根于腎陰，補腎以資化源；養肝柔肝則肝不犯胃，其藥如生地、枸杞子、
女貞子、當歸、白芍便是。
8.寒熱互結型：其證侯為胃脘痞滿或痞硬，乾噫食臭，腹中雷鳴下利，舌苔黃白相兼，脈弦或弦數。治宜辛開
苦降，和胃消痞。方選半夏瀉心湯加減。寒重者加重乾幹薑用量，或再加吳茱萸；熱重者加重芩、連用量；脾
胃虛弱者加重黨參、炙甘草用量，或再加黃耆；噁心者加重半夏(宜用姜半夏)用量，再加生薑，或加薑竹茹，
或加砂仁；苔膩、口粘、濕重者，可加佩蘭、川朴、白蔻等芳香化濕藥；氣滯重者，可加枳殼、厚朴、木香、
蘇梗、炒萊菔子等；外感風寒引發者，可加紫蘇葉、防風等；外感暑濕引發者，可加藿香、佩蘭等。對胃熱腸
寒或胃寒腸熱所致的消化不良、吸收功能障礙者，亦可應用。對於半夏瀉心湯證，《傷寒論》中強調“但滿不
痛”一症，筆者經臨床實踐認為，痛與不痛，不能作為半夏瀉心湯應用與否的指征，只要符合寒熱互結、虛實
夾雜的痞證，或胃、腸功能失調的胃腸病均可應用。但必須注意的是：應辨其寒熱、虛實的偏性，而調整乾薑
與芩、連用量之輕重，以及參、草的用量輕重，或去，或留，或是否再加行氣消脹藥，應根據辨證恰當調整，
才能達到預期的療效。
9.痰飲內阻型：其證侯為胃脘食後脹滿或脹痛，口淡不渴，或口乾不欲飲，或翻身時胃內有震水聲，或X胃鋇
餐透視見胃內中、大量瀦留液，舌質淡紅，苔薄白或白滑，舌、腮齒印陽性，脈沈滑或沈弱。治宜溫化痰飲，
燥濕(或化濕)醒脾和胃。方選芩桂術甘湯合平胃散加減。若見脾胃虛弱者，宜加健脾行氣藥，以提高胃動力，
增強脾胃的運化能力。該型的病機為脾陽不振，運化失職。本型可單獨出現，但較多地合併在中氣下陷證、脾
胃虛寒證或糖尿病胃輕癱病中(為繼證)。其治療除溫化痰飲外，還應治療原發證或原發病，以標本兼治。
10.膽逆胃逆型：其證候為胃脘痞滿不適，燒心，或隱痛，或嘈雜，噯氣，噁心，嘔吐苦水，舌苔白膩或黃膩
，脈沈弦。其胃痛在進食及服抗酸藥後不能緩解為其特點，在中國醫學中屬於“嘔膽”、“胃脘痛”範疇。如
《靈樞·四時氣篇》曰：“善嘔，嘔有苦……邪在膽，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽。”膽附於肝，
肝膽互為表裏，《脈經》雲：“膽汁系肝之余氣泄於膽，聚而成精。”其借肝之疏泄功能，胃氣下降之力，下
輸於腸，以助消化。因而膽汁正常排泄，必借肝之疏泄功能及脾胃之氣的升降，一旦肝氣鬱結，疏泄失常，或
脾氣虛弱，胃失和降，勢必致膽汁上逆於胃造成膽汁反流性胃炎。治宜疏肝理氣，健脾和胃。方以小柴胡湯合
逍遙散、旋複代赭湯加減。在臨證時應注意2點：
一應辨胃之寒熱，以斟酌寒熱藥物的配伍；
二辨其肝鬱膽熱與脾胃升降功能失調的主次，以決定用藥之主次。
11.脾虛胃逆肝鬱型：其證候為胸骨後痛，或燒灼感、灼痛，或飲熱食水時燙傷，常伴泛酸、噯氣，或劍突下
灼熱，胃脘急痛脹悶，或食後彎腰和食後平臥位後加重，重者進食時胸骨後噎塞不利或疼痛，舌質淡紅或紅，
苔薄白或薄黃，脈沈弦或微弦數。本證型多見於反流性食管炎和胃食管綜合症及食管裂孔疝等。治宜健脾疏肝
，清胃制酸，和胃降逆。方以逍遙散合旋複代赭湯、小陷胸湯加減。在上方加減的基礎上再加炒枳殼(或炒枳實
)、漏蘆、冬淩草等，一是調節賁門括約肌功能，制止胃液反流；二是抗菌消炎，促使炎症修復，並有預防食管
粘膜癌變的作用。肝胃鬱熱者加梔子、丹皮等；吞咽噎塞不利或胸骨後疼痛重者加活血散瘀藥，如赤芍、郁金
、漢三七、醋元胡等；泛酸、燒心者加煆楞子、煆牡蠣、左金丸等；如胃熱便秘、胸膈煩熱者可用涼膈散合小
陷胸湯加減；若見有寒熱互結證，亦可用半夏瀉心湯加減。
12.中氣下陷證：其證侯為脘腹墜脹，痞悶，臍腹墜痛，或倦怠氣短，或頭暈眼花，或食後飽脹，或空腹隱痛、
懸空感，或納呆少食等，舌苔薄白或白滑，脈沈弱，或沈細滑。該證型多見於胃下垂和胃粘膜脫垂症。治宣補
中益氣，升陽舉陷。方用補中益氣湯加減。行氣藥重用枳殼，氣滯明顯者再加廣木香、香附、砂仁等；氣逆者
加姜半夏、公丁香等；氣陷清陽不升致頭暈、眼花者加葛根、桔梗等；伴痰飲內阻者（胃鋇餐透視見大量瀦留
液)可合苓桂朮甘湯加減，溫化痰飲，燥濕醒脾和胃。關於應用補中益氣湯的幾點認識：
(1)升陽藥柴胡、升麻，必須與益氣健脾藥黃芪、黨參、白朮伍用時才能起到升陽舉陷的作用。
(2)益氣藥與養血活血藥的伍用，一方面根據“血為氣之母”，氣血互生，補血能生氣；另一方面養血活血藥能
改善胃壁的微循環，提高胃壁營養的供給，促使胃功能恢復。
(3)健脾益氣藥與理氣藥的應用，一方面防止大補滯氣，另一方面則理氣藥在補氣健脾藥的基礎上可提高胃動力
，以促進馳緩無力的胃功能恢復。另外，在治療胃下垂時還應重視調節脾胃升降樞紐，溫其中焦，升其清陽，
泄其濁陰，以順應脾胃的升降功能。臨床實踐證明，單純的補氣升提療效並不理想，而重視脾胃的升降調節，
則每獲佳效。
二、體會
1.脾胃同治。脾胃稟承於土性，但其職不同，胃主納且降濁，脾主化而升清；其性亦異，脾喜燥而惡濕，胃喜
潤而惡燥。二者納化相合，升降相因，燥潤相濟，共主化育。脾以升為健，胃以和降為順。在臨證中應注意靈
活運用升脾降胃、化濕醒脾、滋陰養胃、健脾和胃等法。
2.肝(膽)脾(胃)同調。脾胃與肝膽同居中洲，肝主疏泄，主司—身氣機的升降出入，脾主運化，胃主和降，脾
胃為人體氣機之樞紐。肝脾主升，膽胃主降，共同發揮著疏理氣機升降，協調氣機運化的生理功能。脾升則肝
腎亦升，胃降則膽、心、肺亦降。故古人認為“治脾胃之法莫精於升降”。脾胃病與肝膽病，二者在氣機升降
異常的病理變化上是相互影響的。如肝鬱氣滯，則肝木乘脾犯胃，造成肝脾不調或肝胃不和；肝失疏泄，膽氣
上逆，則造成膽胃失和(即膽汁反流性胃炎)。反之，脾胃升降失調，亦致肝膽疏泄不利、肝鬱膽逆。
3.脾胃與腎同治。因腎主真陰真陽，脾陽虛時，在溫補脾陽的基礎上，亦應加入補腎陽藥，如補骨脂等，因脾
陽根于腎陽；胃陰亦源於腎陰，胃陰虧虛對，在滋養胃陰的基礎上，亦應加入滋補腎陰藥，如枸杞子、女貞子
、生地等。另外在滋陰養腎的同時，還應養肝柔肝，肝體得養，則肝不犯胃。
4.靈活應用辛開苦降、寒熱平調法。臨床實踐證明，該法的應用，並非完全局限於寒熱互結證型。對於胃熱腸
寒或胃寒腸熱的慢性功能失調類疾病，應用該法同樣起到辛開苦降、寒熱平調的作用。在治療脾胃病中，是否
善用該法，取決於醫生的醫療水平。
5.酌情選用清熱燥濕和清熱解毒類藥物。臨床實踐證明，該類藥物的使用並不局限於單純的胃熱旺或肝胃鬱熱
證，只不過是胃熱證型，以清熱燥濕和清熱解毒藥為主而已，且用量偏重、藥味偏多。對於其他證型(除單純胃
寒證外)，亦應根據具體情況酌情選用，以達抗菌消炎、消腫止痛之目的。臨證一般經驗是，胃熱證、肝胃鬱熱
證、膽逆犯胃證多選用川黃連、黃芩、梔子、丹皮之類清熱燥濕或清熱涼血藥；對於其他證型多選用蒲公英、
雙花、連翹之類清熱解毒藥；對於脾胃虛寒證，可選用蒲公英，其養胃而不傷脾陽，或用炒雙花、炒黃連，以
炒制去其寒性。總之，該類藥物除單純的胃寒證外，其他證型均可酌情加入適量。
6.酌情選用活血化瘀類藥物。臨床實踐證明．該類藥物的使用，亦不局限於胃痛的血瘀證型，只不過是該證型
應用活血化瘀藥為主罷了。其他證型，尤其是各證型的慢性病程中，均應適當加入部分活血散瘀藥，以活血化
瘀、消腫止痛，改善胃腸微循環，促進胃腸功能的恢復，促使胃腸粘膜炎症和潰瘍的修復。一般的經驗是血瘀
證型多選用醋靈脂、生蒲黃、丹參、乳香、沒藥等；消化性潰瘍多選用漢三七、丹參、當歸、炒白芍、血竭等
活血和血、化瘀止血、消腫生肌類，以促進潰瘍癒合，並防止潰瘍出血。對於胃熱證、肝胃鬱熱證應選用丹皮
、赤芍、丹參等涼血、活血、散瘀類；對於其他證型，可酌情選用當歸、白芍、漢三七、丹參等，以活血和血
、消腫生肌，促使粘膜病變的修復。