dodomo 2011-4-14 00:55
胃、十二指腸內視鏡超音波術
[size=3][color=#ffa500]王秀伯 臨床助理教授
[/color][/size][size=3][color=green]傳統超音波的檢查方式，是將探頭放在需檢查部份的身體表面(例如腹部)，經由介質(jelly)透視腹壁，達到實質器官(例如肝、脾、腎)檢查的目的。但對於中空器官的胃、十二指腸，雖然可以讓病人喝籊蚗邠d，但對於肥胖、有疤痕的病人，超音波無法穿透，仍無法一窺胃腸壁的究竟。內視鏡超音波術（EUS）的發展，本來在解決傳統腹部超音波在胰臟檢查上所遇到的困難，卻同時發現腸胃壁之各層可經由內視鏡超音波掃描看得更清楚。迄今許多文獻都證實EUS在腸胃壁內腫瘤之定位及癌症之分期，優於其他影像學檢查。一般內視鏡可以清楚地觀察胃、十二指腸黏膜的變化，但黏膜下層或管腔外的病灶，就難以得知。電腦斷層是很好很精密的檢查，但價格昂貴、顯影劑之過敏與腎毒性及暴露於放射線，是其缺點。如今，利用內視鏡超音波術，便可以輕鬆完成胃、十二指腸黏膜、黏膜下層或管腔外病灶的檢查。
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[size=3]何謂胃、十二指腸內視鏡超音波檢查？
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[size=3]胃、十二指腸內視鏡超音波術是指將超音波探頭裝在內視鏡末端，放入胃或十二指腸內，施行腸胃壁內或腸胃道外病灶的超音波檢查。因為胃、十二指腸內有空氣，常必須灌水於胃、十二指腸內，當成超音波穿透之介質。它有兩種超音波掃描方式，一種是環狀掃描(radial scan) ，另一種是線性掃描(linear scan)，視病灶之需要來使用。而超音波探子本身也有掃描頻率的不同。一種直徑較粗的傳統Echoendoscope具7.5MHz 、12MHz與20MHz掃描頻率；另一種90年代初發展的miniature probe(細徑探頭)，具12，15，20，30MHz的miniature probe(細徑探頭)。傳統Echoendoscope應用檢查大型腫瘤或腸胃道外的病灶；而miniature probe(細徑探頭)主要應用於腸胃道小病灶的觀察。我們常說，超音波是醫師的第三隻聽筒，那麼內視鏡超音波便是內視鏡片醫師的第三隻眼。內視鏡超音波術之成敗取決於好解析力的機器(目前大多採用Olympus公司之機器)，及操作者之經驗。
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[size=3]哪些病人需要接受胃、十二指腸內視鏡超音波術?
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[size=3](1) 早期胃、十二指腸癌預接受內視鏡腫瘤去除術患者是最佳的候選者，內視鏡腫瘤去除術包含了內視鏡黏膜切除術、內視鏡氬氣電漿凝固術、內視鏡黏膜下剝離術，主要是提供病患非剖腹手術之早期癌之內視鏡去除法。其先決條件病灶必需為位於黏膜之早期癌，目前最能確定病灶是否為早期癌的影像工具即為內視鏡超音波術。
(2) 胃、十二指腸癌患者之癌症分期，看腫瘤細胞侵犯到那一層，有否腹水或淋巴結轉移，來決定哪種治療方式對病人最好且預後最佳。所謂早期癌是指癌細胞只侷限在黏膜與下黏膜層，並未提到有否淋巴結轉移。如果內視鏡超音波能夠發現已有淋巴結轉移了，那麼病人最好是去開刀做根除手術，而不要做黏膜切除術。
(3) 黏膜下腫瘤，在過去沒有內視鏡超音波的時代，只有以一般內視鏡定期追蹤看是否有變化；若擔心的話，便開刀拿掉。現今已不同了，藉著內視鏡超音波，我們可以區分黏膜下腫瘤究竟是下黏膜層出來的(例如迷走胰臟、脂肪瘤、或是類癌)或是肌肉層出來的平滑肌瘤或GIST，來做為下一步是要追蹤或治療的參考。特別是向外長的GIST常在管腔內的腫瘤部份較小，而在管腔外腫瘤部份的較大，這種情形，就需要內視鏡超音波才有辦法知道。
(4)黏膜相關性胃淋巴組織淋巴瘤是種低惡性度的淋巴瘤，對於化學治療效果非常好，尤其若是幽門螺旋桿菌陽性，只要將它根除，即可得到很好的治療效果。但如何知道治療成效？又如何追蹤呢？胃內視鏡超音波被公認是最好的檢查工具之一，不論是胃黏膜層或黏膜下層厚度的減少，或是淋巴結的消失等，均優於電腦斷層檢查。
(5) 胃皺摺(fold)肥厚的鑑別診斷,像是皮革性胃癌、胃淋巴瘤、Menetrier疾病與胃靜脈瘤(Varices)，內視鏡下要區分有時不太容易，唯有藉助胃內視鏡超音波才能辦到。(6) 胃、十二指腸管腔外病灶，最常見的是外來的壓迫(external compression)。另外，在十二指腸方面，阻塞性黃疸的病人，有些是因為華特壺腹長出的腫瘤，這時十二指腸內視鏡超音波可以精確做出癌症分期，看血管是否受波及，適不適合根除性手術或是做孤息性膽道引流措施即可。
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[size=3]哪些病人不適合接受胃、十二指腸內視鏡超音波檢查?
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[size=3]有些人因咽喉部解剖位置異常、或食道狹窄、或有穿孔之虞時、或重症病人有吸入性窒息之危險、或排斥內視鏡檢查者，不建議做胃、十二指腸內視鏡超音波檢查。
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[size=3]病患術前準備
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[size=3]病人要接受胃、十二指腸內視鏡超音波檢查前必須充分明瞭這個檢查的適應症、操作過程可能之併發症與填寫同意書。如果需要實施穿刺、生檢或引流等步驟，則術前還要再檢查血液、生化方面，評估是否有凝血方面的問題。若有服用阿斯匹靈或其他抗凝血劑時，最好停藥一星期以上比較安全。
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[size=3]如何進行胃、十二指腸內視鏡超音波?
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[size=3]檢查前一天要空腹八小時以上，不需要住院，門診約診檢查即可。檢查前會給予病人鎮靜劑，一般我們常用的是pethidine，去泡劑之給予視情形而定，腸胃道肌肉鬆弛劑Buscopan，以及喉嚨作局部麻醉之後，讓病患左側臥，檢查過程與做胃鏡類似，但時間或許會久一點，視病情決定。在操作穿刺、生化或引流時有些醫師會給予病人麻醉，可以使用Midazolam或Diazepam併用Propofol等藥物，減少病人的疼痛並防止病人因疼痛而移動身體，造成操作上的危險。基於病灶的大小或位於消化道內外的不同，會採用不同的掃描探頭(傳統Echoendoscope或細徑探頭)。若是病灶位於腸胃道內，小於 2-3公分，會採用細徑探頭(miniature probe)，並且會灌水充滿于病灶所在的那段腸胃道;若是病灶是在管腔外、大於3公分、擴展形癌症，那就使用傳統內視鏡式超音波探頭 (echoendoscope)比較恰當。而這個方式會將氣球充水進掃描檢查。細徑與內視鏡式探頭均能執行環狀與線形掃描，但只有線形掃描的內視鏡式探頭才能做治療使用。
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[size=3]術後應注意哪些事項?可能有哪些併發症?應如何處理?
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[size=3]術後通常建議二小時之後方可進食，這是希望避免因喉嚨麻醉後食物誤入氣管所故。基本上，內視鏡超音波檢查是一種非常安全的檢查方式，發生併發症的機會很少。曾有人報導過有食道穿孔的情況發生，不過這是因為食道本身就有問題才會發生，不然正確操作之下發生併發症的機會是少於千分之一。萬一有併發症發生，比如腹痛或出血，應立即禁食、給予輸液補充、X光檢查，看是否有臟器穿孔產生的游離空氣(free air)。若有的話，馬上會診外科醫師，事否開刀，視情況再決定。
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[size=3]結語
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[size=3]內視鏡超音波術，宛如消化科醫師的第三隻眼，不僅看得到病灶表面，還可以看見黏膜下之結構，甚至管腔外之異常。它的應用，讓我們更精確地知道治療的方向。內視鏡超音波術可以說是診斷及評估胃、十二指腸病灶的最重要工具之一。
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圖一:內視鏡式超音波探頭，檢查時氣球內須充滿水
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圖二 細徑式超音波探頭，檢查時管腔內須充滿水[/size]
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