Marts 2014-12-15 22:09
肝性腹水病患之居家照顧
[color=purple]肝性腹水病患之居家照顧
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劉金鳳
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在所有腹水病人中肝性腹水約佔70% ;肝性腹水起因乃源於門脈高血壓之形成，而鈉之貯留則是腹水形成之主要關鍵，最終導致液體堆積在腹膜腔內; 肝病患者在病程進展中發生腹水併發症的機率非常高，診斷為肝硬化患者十年內發生腹水的比率約為50%，而肝癌發生腹水現象亦佔35%，結果不僅造成生活及工作之不便、呼吸困難、臍疝氣外，更容易引發自發性細菌性腹膜炎，造成生命之威脅。
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目前肝性腹水治療包括臥床休息、限鈉飲食、限制水份、利尿劑使用、必要時給予腹腔穿刺放液等方法，病患則需要持續的配合，方能顯現療效，因此良好的居家照顧實為治療過程中不可或缺的一環。[/color][color=green]本文希望提供肝性腹水之相關居家照護知識，期使腹水療效能得到最大的發揮。
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臥床休息:[/color][color=green]可降低腎泌素濃度，增加有效血容積，降低留鹽激素之作用，進而促進排尿，患者常會感覺夜間尿多即可獲得證明，因此日常生活應安排適當的臥床休息時間，對肝性腹水患者會有很大的幫助。
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限鈉飲食:[/color][color=green]係指每日鈉之攝取量在2gm以下，病人經臥床休息及限鈉飲食治療後，有20%患者即可消除腹水，其他患者亦可因而減少利尿劑之需要量;1986年Dr.Gauthier以限鈉與自由飲食做比較研究，發現限鈉組之腹水消失與體重減輕均有較佳之結果，因此限鈉飲食雖易造成病患不便與困擾，但在治療角色上卻仍具有不能輕忽的重要性。水份須適當的限制 一般約為每日1200 -1500cc之攝水量，最好以前一日之尿量加上500-750cc，為當日之飲水量，水量之計算含飲用之水量及食物之含水量；事實上限鈉較之限水更為重要。患者常主訴腹脹，不想吃，且飲食的限制使胃口更差，故常易導致營養不良，因此如何在低鹽飲食限制下，能促進患者食慾，實為須積極面對的問題，首先務必使患者及主要照顧者充份了解限鹽及限水之重要性，建立正確觀念，培養正向態度，方能產生遵從行為；烹調時注意食物色、香、味，並佐以蔥、薑、蒜、糖、醋等配料，以增加食物風味，刺激病患食慾；選擇含水份少的食物，避免產氣食物如豆類、馬鈴薯等，避免醃製及滷味如醬菜、火腿等；注意口腔清潔，安排愉悅的進食環境，鼓勵少量多餐，並觀察進食情形，必要時提供營養諮詢。尤其利尿劑使用無效之患者評估限鈉飲食之進食狀況，為不可或缺的步驟。
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利尿劑之使用:[/color][color=green]1960年代起低鈉飲食併用利尿劑就成為肝性腹水患者之基本治療方式,大約85%腹水可得以控制,因此利尿劑在治療中佔有重要角色，但因潛在性之危險副作用如腎功能惡化、鉀鈉電解質不平衡、肝性腦病變等，所以使用上須非常小心，要有客觀的標準來監測療效及調整用藥，通常以體重、24小時鈉排泄量及血液腎功能、電解質為監測指標；定期返診檢查是絕對必要的。肝性腹水常用之利尿劑為Furosemide 及 Spironolactone,前者作用於亨利氏小管，此部位鈉回收率為30%,通常服藥30分鐘左右開始發揮作用，1-2小時達最大效果，3-4小時完成作用，故作用非常迅速;Spironolactone作用部位在遠端腎小管，此部位鈉再回收率2%，作用較慢約2-4天才開始作用，單獨使用Furosemide僅達50%之滿意程度，但單獨使用Spironolactone或兩者合併使用可高達 90%之治療效果，並減少單獨使用之併發症發生；脫水程度若無下肢浮腫者每日脫水一般以0.5公斤為宜。養成每日清晨測量體重並予記錄的習慣，以便返診時提供醫師評估利尿劑效果及調整劑量之參考，注意磅體重之技巧，應穿著同份量衣服，在早餐前及如廁後測量之，正確的測量才有提供醫師參考的價值。依醫囑正確服用利尿劑，病患及主要照顧者應了解利尿劑相關知識，了解正確服用之重要性，了解副作用發生之徵兆，利尿劑藥物之認識與辨識，避免放錯藥袋致造成劑量之錯誤，曾有一患者在家自行服藥後，一時疏忽放錯藥袋，結果引起肝腦病變之發生，值得警惕。
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腹腔放液[/color][color=green]
腹腔放液有檢查診斷及減輕腹水壓迫兩種功能，不少患者會要求醫師一次就將腹水抽光，以為如此將可得以根治，事實上腹水之抽取有其潛在發生併發症之危險，如突然大量放液可能引起低血容積、低血鈉、肝昏迷、腎功能衰竭等併發症，因此不可不慎;Dr Wright 等認為腹水之治療應以利尿劑為主,腹腔放液為輔,因易增加感染的機會及經濟之負擔;1987年Quinters發現腹腔放液加上注射白蛋白可減少併發症的發生,因此提供大量腹水病患更大更直接的效益;1974年Dr.Leveen發表腹腔分流術治療頑固性腹水，但有阻塞、菌血症及肝昏迷等併發症，因此近年來臨床上已較少使用。
肝性腹水患者之自發性細菌性腹膜炎發生率高達20%，一般腹膜炎都會呈現發燒及腹部劇痛，但自發性細菌性腹膜炎只有60%會發燒，而腹痛程度亦輕微，有些病患以肝腦病變為主要症狀;抽腹水檢查是有必要的，腹水中白血球增加且以中性球數目居多，並大於250cumm，細菌培養90%為單一菌種，其中60-80%為革蘭氏陰性菌，最常見為大腸桿菌、利克列伯氏菌、鏈球菌，再配合臨床症狀如腹痛、發燒，並排除其他續發性腹膜炎之可能，自發性細菌性腹膜炎之死亡率40-70%，必須及早治療,一般選用第三代之cepholosporin有較廣之殺菌效果，較無腎臟毒性。
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一般之日常生活照護方面:[/color][color=green]維持患者之舒適，採取舒適臥位，教導鬆弛技巧，穿著寬鬆衣物，男性以吊帶替代皮帶；保持環境安寧，注重居家環境，加強個人衛生，適當限制訪客，避免受到感染；注意皮膚完整性照護，避免碰撞、受壓。鼓勵在身體可承受範圍的適度活動,避免太勞累；嚴重腹水常造成行動不便，應提供適度協助及防範跌倒之照護措施。由於腹水造成身體外觀心像的改變，因此盡可能提供開放式的問題，誘導患者發問關於本身健康、治療、病情進展及預後，使病患及家屬均能充份了解，周遭的醫護人員及家屬應耐心傾聽，給予情緒支持，避免負向的責備與批評，促進人際互動，並可介紹相同疾病之個案，促使患者能坦然面對疾病，接受自己身體的改變，與他人維持和諧關係，能擔負自身角色之相關責任，並能有處理日常生活的能力，避免造成自暴自棄、依賴性增高,拒絕人際之互動等退化行為之發生。
肝性腹水之治療對病患本身、主要照顧者及醫療團隊都需付出極大的耐心，也真正考驗患者之毅力，因此更需要大家共同投入病人的支持系統，使病患得到更好的照顧及生活品質的提升。 [/color]