rainday 2014-7-20 14:42
當把胰島素加入第二型糖尿病的二線治療時 死亡率較高
一篇大型回溯觀察型研究發現，第二型糖尿病患使用metformin之後，處方增加胰島素作為第二線治療時，心血管風險比增加sulfonylurea類藥物者提高。
研究作者、田納西州納什維爾范得堡大學內科副教授Christianne L. Roumie醫師表示，因此，第二型糖尿病患惡化到需要使用胰島素之前，最好使用兩種口服藥物。這篇研究分析了美國退伍軍人健康管理局(VA)、Medicare和全國死亡指標資料庫，發表於6月11日的美國醫學會期刊的糖尿病專刊。本週五起、於舊金山舉辦美國糖尿病協會(ADA) 2014科學年會(2014 Scientific Sessions)。
追蹤期間中位數為14個月，處方metformin之後增加胰島素作為第二線治療的病患非致命性心血管事件的風險顯著增加30%、各種原因死亡率增加44%。
Roumie醫師表示，醫師們需評估最好的現有證據，以讓病患在知情同意下做出決定。對許多病患而言，因為單靠口服藥物無法控制血糖而終究需要使用胰島素。這次的研究認為，在惡化到需要使用胰島素之前，使用兩種口服藥物是合理的，且比提早使用胰島素控制血糖更安全。
阿拉巴馬大學醫學系教授Monika M. Safford醫師在編輯評論中表示，潛在的傷害徵兆是肯定有關的，應針對美國其他的資料庫(例如Medicare、Kaiser或GroupHealth Cooperative of Puget Sound)儘速進行本議題之驗證研究。
不過，她也提醒，這類研究結果有其不確定性。需採用複雜的統計方法克服各種偏差來源，和觀察型研究既有的干擾因素，而這種比較效果研究也確實難以讓醫師詮釋資料。考慮到這些，許多醫師並不會根據這篇研究就在實務上做出改變。
這篇研究中，VA的43,345名病患在2001至2008年間開始使用metformin治療，在14個月(中位數)之後，開始使用第二種降血糖藥物的病患中，92% (39,990人)使用sulfonylurea類藥物，7% (2948人)使用胰島素作為第二線治療(其他1%因為資料錯誤或其他醫療因素而未納入研究)。
使用傾向分數配對分析發現，提早(14 vs 18 個月)進行胰島素治療的病患，HbA1c值(8.5% vs 7.5%)值比較高、共病症較多。進行傾向配對之後，研究者納入2,436名使用metformin/胰島素者以及12,180名使用metformin/sulfonylurea的病患。統整急性心肌梗塞(MI)、中風住院或各種原因死亡等主要結果，「metformin/胰島素」組病患之比率為42.7/1000人-年，「metformin/sulfonylurea」組為32.8/1000，校正風險比為1.30 (P = .009)。
若只合併急性MI和中風進行比較，兩組的比率相當，「metformin/胰島素」組和「metformin/sulfonylurea」組分別是10.2/1000人-年和11.9/1000人-年(HR 0.88; P = 0.52)。
差異主要存在於各種原因死亡率，「metformin/胰島素」組是33.7/1000，「metformin/sulfonylurea」組為22.7/1000，風險比為1.44 (P = 0.001)。
致命和非致命性CV事件這些次級結果方面，「metformin/胰島素」組的風險比是22.8/1000，「metformin/sulfonylurea」組為22.5/1000，未達統計上的顯著差異(HR 0.98；P = 0.87)。
敏感度和次組分析並未顯著改變主要結果，不過，信心區間變大。
另一篇探討死因的分析中，使用胰島素的各種原因死亡風險比，高於使用sulfonylurea類藥物，但是只有癌症死亡這項達到統計上的顯著意義。
Safford醫師指出，雖然胰島素阻抗性和癌症死亡有關，還不清楚是否是因為外源性胰島素或其他未測量的干擾因素，如胰島素阻抗程度，造成這些結果。
Roumie醫師表示，使用胰島素增加死亡風險的潛在機轉還不清楚，研究者正在尋求解答。「我們有做一些研究要來檢視可能的機轉，我們正在研究和血糖波動有關的第二型糖尿病結果，以及和使用胰島素與sulfonylurea類藥物有關的低血糖發作事件。」
她建議，同時，雖然胰島素對於高血糖或者需要彈性快速控制血糖之病患仍是合理選項，大部份病患傾向延遲開始使用胰島素。目前的研究認為，對於多數需要第二種糖尿病藥物的病患，應優先考慮增加sulfonylurea類藥物到原本的metformin處方，而非胰島素。
該期JAMA發表的另一篇相關文獻中，研究者指出，過去十年來，美國私人健康保險給付從人類胰島素廣泛增加到胰島素類似物 。作者們結論指出，這項變化並無明確證據對第二型糖尿病患有益，但是卻增加花費。